住院患者对医生的信任水平及自我效能与医疗决策行为的关系研究——以医患互动为中介

陈涵琳 项盈如 高 媛 张 萌 及崇岩 黄仙红

1.杭州师范大学公共卫生学院 浙江杭州 311121

2.杭州市第一人民医院城北院区 浙江杭州 310011

随着医疗卫生事业的发展、医学模式的进步和人民健康需求的提高，“以病人为中心”的理念逐渐得到认可，在进行医疗决策时患者的偏好开始受到重视，患者越来越多地参与到医疗决策中，由此医患共同决策(共享决策)应运而生，逐渐成为医患交流和临床决策所倡导的理想模式。患者参与是患者在临床治疗过程中参与决策的主动过程，是患者及家属考虑疾病医疗方案可能发生的结局和需求，向医护人员咨询疾病信息，双方达成一致协议的过程。[1]相关研究表明，患者参与医疗决策具有改善患者就医体验，确定个性化诊疗方案，提高患者依从性和满意度等作用。[2]目前国内外关于患者参与医疗决策行为的影响因素研究主要集中在患者所患疾病类型、医患关系、患者满意度、患者能力等方面[3- 4]，较少着眼于患者自我效能及对医生的信任这一影响因素，更无研究探索医患互动在影响因素与参与行为间的中介作用。本研究旨在调查杭州市住院患者参与医疗决策行为现状，分析住院患者参与医疗决策行为自我效能和对医生的信任水平对其参与医疗决策行为的作用机制，揭示医患互动在其间的中介效应，为提高患者决策自我效能，促进医患互动，调动住院患者参与医疗决策的主动性、有效性提出对策建议。

1 文献回顾及研究假设

1.1 患者自我效能、对医生的信任水平与参与医疗决策行为的相关性

患者的自我效能是其对自身能力的一种确切自信心，主要包括患者的健康素养能力、对疾病的感知能力、信息获取能力等[5]，被认为是影响患者参与的重要因素。Zadro J R[6]研究发现，患者所掌握的医疗信息种类和数量影响其参与医疗决策的意愿和态度。患者对疾病感知水平越高，越可能采取积极的治疗措施。[7]基于此提出假设H1：住院患者自我效能对患者参与医疗决策行为具有正向作用。

患者对医生的信任是影响其参与医疗决策的重要因素。[8]已有研究发现，患者对医生的信任度愈高，在临床决策上更依赖医生。[9]Kraetschmer[10]等人证明，当患者对医生有较高的信任时，患者愿意让医生代表自己行使决策权力；当患者对医生有较低的信任水平时，患者希望主动参与决策。因此，本研究提出以下假设H2：住院患者对医生的信任水平负向影响其参与医疗决策行为。

1.2 医患互动对患者参与医疗决策行为的影响及其中介作用

医患互动关系是指医患双方基于病人的健康和利益，通过语言、行为、心理互动的方式所形成的一种人际关系。[11]Davis[12]指出，具备良好人际交往技巧的医生可以让患者更积极主动地参与到接受医疗服务过程中。Lu等[13]研究发现，患者与医生互动的行为意向在绩效期望、社会影响、技术使用态度与使用行为之间起到显著的中介作用。

因此，提出以下假设：

H3：住院患者医患互动对患者参与医疗决策行为具有正向作用。

H4a：医患互动在患者参与决策自我效能和参与医疗决策行为之间具有正向中介作用。

H4b：医患互动在患者对医生的信任水平和参与医疗决策行为之间具有正向中介作用。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

采用分层随机抽样方法，从杭州市不同层级医院中随机抽取10家三级医院和10家二级医院，每家医院采用方便抽样调查样本，依据不同科室分布，按医院规模三级医院每家约抽取60人，二级医院每家约抽取20人。纳入标准：知情同意参与；年龄≥18岁；患者病情稳定、精神状态良好；有行为能力并愿意参与本研究者。排除标准：无行为能力且不同意参加本研究者；有精神疾病、交谈困难或聋哑人等；危重症病房患者。实际共调查800名住院患者，最终回收有效问卷750份，有效回收率93.75%。

2.2 调查工具

本研究问卷在参考相关文献、专家咨询和团队讨论等方式下制定了初稿并开展预调查。对预调查的数据进行了初步分析并就问卷暴露出的问题进行了收集汇总，组织专题小组讨论进一步修改问卷内容，从而确立了本研究的具体实施方案及问卷的最终版本。然后用修正后的问卷进行大样本现场调查，调查员均由具备较强沟通表达能力以及有多次现场调查经验的研究生组成，在正式调查开始之前我们也对调查员进行了集中培训。调查结束后，我们对问卷进行了统一检查，剔除无效问卷，并对问卷进行编号。问卷数据采用双录入，确保录入内容的真实性和准确性。数据收集完毕后，对问卷信效度进行了检验，结果显示各量表Cronbach’s α 系数在0.638～0.892之间，证明问卷信度良好。因子分析显示，各题项因子载荷均大于0.6；各量表KMO值均大于0.6，Bartlett球形检验均在0.001的水平上显著，累计方差贡献率均大于50%，说明问卷效度良好。

使用的调查工具包括：(1)一般情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状态、户口性质、职业类型、经济情况、参加的医保类型、过去一年总住院次数(包括本次)、此次住院科室、选择住院医疗机构的原因和参与医疗决策的方式；(2)住院患者对医生的信任水平量表：参考我国学者赵宏霞[14]等设计的量表，并针对我国医疗服务行业的特点进行修改，共包括3个条目，采用Likert5级评分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(3)住院患者参与决策自我效能量表：参考并改编自王思潼等[15]汉化后的中文版决策自我效能量表，共8个条目，采用Likert5级评分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(4)医患互动情况量表：参考并改编自唐婧媚[16]等的医患互动问卷，共 8个条目，采用Likert5级评分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。(5)住院患者参与决策行为：采用自行编制的问卷，共包括3个条目，采用Likert5级评分，1代表“完全不同意”，5代表“完全同意”。

2.3 统计分析

应用SPSS26.0软件进行描述性分析、t检验、单因素方差分析和相关分析；应用AMOS21.0软件建立结构方程模型，用bootstrap分析法对医患互动在住院患者对医生的信任水平、决策自我效能与参与医疗决策行为间的中介作用进行检验。

3 结果

3.1 基本情况

750名调查对象中，女性占多数(51.9%)，以26岁以上各个年龄段为主(90.0%)，初中及以下学历较多(30.7%)，已婚人群为主(83.5%)，城镇户口占多数(52.1%)，自由职业者较多(28.4%)，此次住院科室集中在外科(42.7%)，绝大多数人过去一年未住过院(64.5%)，参保类型主要为城镇职工医疗保险(53.7%)，家庭月收入在2万元以下的居多(74.2%)；本次入院治疗方案的制定方式主要为医生和患者共同决策(40.8%)，最期待的方式为医生、患者和家属共同决策(59.9%)。

3.2 描述性及相关性分析

结果显示，患者对医生的信任水平得分最高，自我效能得分最低；总体四个变量间均存在显著相关关系，其中，患者参与医疗决策自我效能(r=0.564)、医患互动(r=0.635)与参与决策行为成正相关(P<0.01)；患者对医生的信任水平(r=-0.140)与参与决策行为成负相关(P<0.01)(表1)。

表1 患者自我效能、对医生的信任水平、医患互动和参与决策行为得分及相关性分析

3.3 不同人口学特征的住院患者参与医疗决策行为差异分析

不同性别、家庭月收入、住院科室、过去一年住院次数、本次决策方案制定方式的住院患者在参与医疗决策行为上均具有统计学差异(P<0.05)。其中，外科住院患者参与医疗决策行为得分最高，内科住院患者参与医疗决策行为得分最低，差异有统计学意义(P<0.001)；本次决策方式为“医生独立做决策”的得分最低，且与“医生患者和家属共同决策”相比，差异具有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 不同人口学特征的住院患者参与医疗决策行为差异分析

3.4 住院患者参与医疗决策行为影响机制分析

3.4.1 模型构建

以患者对医生的信任水平、自我效能、医患互动、住院患者参与医疗决策行为作为潜变量，各具体题项为观测变量构建住院患者参与医疗决策行为结构方程模型(图1)。初始模型的拟合结果显示，各条路径虽均具有统计学意义(P<0.05)，但拟合指标未达到理想适配值。参考相关学者的成果[17- 18]，造成模型整体拟合度不佳可能是样本量过大或者模型本身不好。基于此，本研究采用Bollen-stine p-value correction(1992)评估法[17]对模型进行了修正，经过2 000次Bootstrap抽样修正后的模型Bollen-stine bootstrapp-value=0.000，χ2/df(1.334)在区间[1,3]，GFI、AGFI、NFI、CFI、TLI均大于0.9，RMSEA及90%可信区间小于0.08，证明模型拟合相对不佳是由于样本量较大造成的，而非模型本身问题，即住院患者参与医疗决策行为结构方程模型具有良好的整体拟合度(表3)。

表3 结构方程模型的拟合结果

图1 住院患者参与医疗决策行为结构方程模型图

3.4.2 住院患者参与医疗决策行为的路径分析

结果显示，患者自我效能和医患互动均正向影响其参与医疗决策行为，标准化路径系数分别为0.358、0.614(P<0.001)，支持假设H1、H3。患者对医生的信任水平负向影响其参与医疗决策行为，标准化路径系数-0.373(P<0.001)，支持假设H2。此外，患者自我效能和对医生的信任水平对其参与医疗决策行为不仅具有直接的影响作用，还通过医患互动这一中介变量产生间接效应，效应值分别为0.328、0.089，支持假设H4(表4)。

表4 住院患者参与医疗决策行为的各影响路径系数及验证假设情况

3.4.3 医患互动的中介效应(Bootstrap)检验

住院患者自我效能→参与医疗决策行为和住院患者对医生的信任水平→参与医疗决策行为的总体作用效应值分别为0.686和-0.284，置信区间分析结果均不包括0，整体中介效应存在，可以进行下一步分析。住院患者自我效能→参与医疗决策行为直接作用和间接作用的效应值分别为0.358和0.328，置信区间分析结果均不包括0，因此为部分中介效应；住院患者对医生的信任水平→参与医疗决策行为直接作用和间接作用的效应值分别为-0.373和0.089，置信区间分析结果均不包括0，因此亦为部分中介效应，支持假设H4(表5)。

表5 中介效应Bootstrap检验(标准系数)

4 讨论

4.1 住院患者对医生的信任水平、自我效能、医患互动及参与医疗决策行为的现状分析

研究结果表明，住院患者参与医疗决策行为得分为3.94±0.82，明显高于李京燃[19]等的研究结果，原因可能是本研究的“决策行为”指广义的医疗行为而非护理决策，患者也不仅局限于癌症患者。住院患者自我效能得分为3.70±0.74，低于谢玉莲[20]的研究结果。对医生的信任水平得分为4.45±0.59，高于王喆等人[21]的研究结果，可能是因为本研究的研究对象主要为杭州市区的三级医院，医生的医疗技术水平相对较高，因此患者对医生信任水平也较高。住院患者医患互动得分为4.16±0.62，低于Peimani 等人[22]的研究，这可能是由于其研究对象为糖尿病患者，而慢性病患者往往与医生认识的时间较长，因此双方互动程度较好。

4.2 住院患者对医生的信任水平及自我效能和参与医疗决策行为的相关性分析

本研究发现，住院患者自我效能对其参与医疗决策行为有正向预测作用，这与Goodworth等人[23]的研究结果一致，患者的自我效能越高，其依从性越强，就越有可能采取积极的行为[7]。住院患者对医生的信任水平负向预测其参与医疗决策行为，这与刘金涛等人[9]的研究结果一致，与王少群等[24]的研究结果相反。这可能是因为对医生信任度较低的患者往往对疾病的不确定感与忧虑感较重，而患者主动参与决策可以缓解其焦虑情绪，同时也能在这一过程中增强对医生的信任感，产生积极的心理影响。

4.3 住院患者医患互动的中介效应分析

由结构方程模型结果可知，医患互动在患者自我效能→参与医疗决策行为和对医生的信任水平→参与医疗决策行为两条路径之间起部分中介作用，与Lu等[13]的研究结果一致。在加入医患互动这一中介变量后，患者对医生的信任水平负向影响其参与决策行为的程度有所减弱，也就是说，增强医患互动可以增进医患间的互信，进而促进其积极有效地参与医疗决策行为，原因可能是患者与医生的互动参与可以充分调动患者的积极自主性，使其能够更好地实现其对疾病知识、情感、心理等领域健康需求的满足。

5 建议

本研究证实了患者的自我效能对其参与医疗决策行为具有促进作用。事实上，随着医学知识的普及和大众文化水平的提高，大部分患者完全可以理解医学知识，也具备相关参与技能。[25]因此，医方应保障患者自我效能的发挥，患方应提高其健康素养，充分发挥主观能动性，提高参与效能。另外，由于医患双方信息不对称，部分患者害怕承担参与决策带来的不良结果，因此更依赖医生的决策，而患者对医生的信任和医患互动在其中正起到一个重要的桥梁作用。从理论角度而言，信任医师的患者能够提供更加充分的信息，帮助制定更加有效的治疗方案。[10]因此，在诊疗过程中，医生应注意评估病人参与医疗决策的态度，加强沟通，同时培养自身的可信赖特质，抓好信任纽带，强化医患互动，鼓励病人积极有效地参与医疗决策，真正实现以病人为中心的医疗模式。医院管理者应加强对医务人员医患互动能力的培训；政府和社会则应进一步打破传统的就医观念，倡导医患共同决策的就医模式，改善信息不对称问题。

本研究样本量较大且对问卷设计及调查过程进行了严格的质量控制，但仍存在一些局限：第一，调查仅在东部发达城市杭州市进行，未覆盖全国中西部城市，因此可能导致本研究结果的代表性不足。第二，未涉及患者的疾病病种、严重程度、治疗方式等与其医疗决策密切相关的影响因素，未来可进一步针对更多的影响因素进行更深入的研究。第三，本研究未对研究变量进行具体的维度划分，如可将“医患互动”分为工具互动和情感互动两个维度。未来可在扩大调查范围的同时，通过进一步的理论分析，进行更系统透彻的梳理，构建更加完善的理论模型，在此基础上对其进行更加全面的分析和验证，从而得到更加完整的患者医疗决策行为作用机制路径图，为提高患者医疗决策行为有效性和积极性提供政策建议。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。