血液净化联合乌司他丁对脓毒症急性肺损伤患者血清VEGF-内皮素受体及CRP-Hcy水平的影响

魏巍 甘桂芬 童世君 徐智

脓毒症为感染引起的全身炎性反应综合征，通常进展速度快，引起多器官功能障碍，患者预后差[1，2]。急性肺损伤是脓毒症常见的并发症，严重影响患者的生存状态[3]。目前关于脓毒症急性肺损伤的发病机制尚存在争议。血管内皮功能分子水平的异常与肺损伤的病理及治疗过程密切相关[4]，但是目前笔者尚未见到关于血液净化联合乌司他丁治疗脓毒症急性肺损伤过程中相关分子参与的研究。血管内皮生长因子(VEGF)及其受体具有促进血管通透性、调控血管内皮细胞迁移和增殖的作用，内皮素是体内已发现的最强的缩血管物质[5]。炎性反应因子C-反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及白介素-1β(IL-1β)是体内与呼吸系统疾病及肺功能密切相关的细胞因子[6]，在多种肺损伤病理过程中均表现为水平升高。本研究分析血液净化联合乌司他丁对脓毒症急性肺损伤患者血清VEGF-内皮素受体及CRP-Hcy水平的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年12月至2021年12月诊治的脓毒症急性肺损伤患者180例，按治疗方法分为对照组(n=80，常规治疗的基础上接受持续性血压净化)和观察组(n=100，常规治疗的基础上接受持续性血液净化联合乌司他丁治疗)。对照组：男55例，女25例;年龄47～69岁，平均年龄(54.4±12.6)岁;心率(125.5±6.7)次/min；平均静脉压(57.1±4.5)mm Hg。观察组：男70例，女30例;年龄49～68岁，平均年龄(54.9±10.3)岁;平均心率(126.1±8.3)次/min；平均静脉压(56.9±6.6)mm Hg。2组性别比、年龄、心率、平均静脉压差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国严重脓毒症性休克治疗指南(2014)》中关于脓毒症的诊断标准，并发生急性肺损伤；②对乌司他丁无明显不良反应；③无既往的血液系统疾病。

1.2.2 排除标准：①无法完成肺功能检查患者；②并发恶性肿瘤患者；③治疗过程中发生休克患者；④既往的呼吸系统疾病患者；⑤全身免疫性疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦严重的认知功能障碍或神经系统疾病患者；⑧临床资料不完整、中途退出患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：患者入院后接受常规吸氧、维持水、电解质、酸碱平衡、抗感染和器官功能保护及对症治疗，进行营养支持和机械辅助通气等常规治疗，同时进行连续的血液净化治疗(multiFiltrate血液净化系统，滤器为Ultraflux@AV600S型，置换频率为24 h/次)。

1.3.2 观察组：患者入院后接受常规吸氧、维持水、电解质、酸碱平衡、抗感染和器官功能保护及对症治疗，进行营养支持和机械辅助通气等常规治疗，同时进行连续的血液净化(multiFiltrate血液净化系统，滤器为Ultraflux@AV600S型，置换频率为24 h/次)和注射乌司他丁(30万单位/次，3次/d)治疗。治疗3、7 d后观察相关指标变化。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 肺功能:肺功能检查仪(Spiro Tube Mobile型)床旁分析患者治疗前及治疗3、7 d后肺功能指标，包括肺活量(VC)、氧合指数(PaO2/FiO2)及最大通气量(MVV)的变化。

1.4.2 急性生理与慢性健康评分:(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分：APACHEⅡ评分包括年龄评分、急性生理评分和慢性健康评分三部分，评分越高表示患者状态越差。

1.4.3 Western blotting法分析VEGF、VEGFR及内皮素受体水平变化：提取血液中总蛋白进行定量。以等量总蛋白上样并行十二烷基苯磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)。电泳结束后进行半干法转膜(300 mA，30 min)。转膜完成后对PVDF膜进行漂洗。5%的胎牛血清进行封闭30 min。在室温条件下将PVDF膜与第一抗体(1∶300)共培养45 min，无菌PBS冲洗(5 min/次，共3次)后，与二抗(1∶500)共培养60 min。PBS冲洗(5 min/次，共3次)DAB显色，拍照(以β-actin作为内参)。

1.4.4 炎性反应因子检测:CRP、Hcy及IL-1β水平检测采用全自动生化分析仪(贝克曼公司产品)。检测试剂均为仪器配套试剂，检测过程及方法均按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 2组患者肺功能改善情况比较 脓毒症急性肺损伤患者治疗后肺功能参数MVV、VC及PaO2/FiO2均显著升高(P<0.05)，随着治疗时间的延长，肺功能指标升高越明显(P<0.05)；与对照组比较，观察组患者的上述指标升高更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肺功能改善情况比较

2.2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 脓毒症急性肺损伤患者治疗后APACHEⅡ评分均显著降低(P<0.05)，随着治疗时间的延长，评分降低越明显(P<0.05)；与对照组比较，观察组患者的APACHEⅡ评分降低更显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 分,

2.3 2组患者治疗前后血清VEGF及内皮素受体水平比较 脓毒症急性肺损伤患者治疗后血清中VEGF、VEGFR及内皮素受体水平均明显降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组患者的VEGF、VEGFR及内皮素受体水平降低更明显(P<0.05)。见表3，图1。

表3 2组患者治疗前后血清VEGF及内皮素受体水平比较

图1 脓毒症急性肺损伤患者经治疗后血清VEGF及内皮素受体水平变化(Western blot图)

2.4 2组患者治疗前后血清CRP及Hcy水平比较 脓毒症急性肺损伤患者治疗后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明显降低(P<0.05)，与对照组比较，观察组患者的CRP、Hcy及IL-1β降低更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后血清CRP及Hcy水平比较

3 讨论

脓毒症为临床上的多发病，多是由于感染引起的，具有病情凶险、死亡率高的特点。目前关于脓毒症的发病机制尚不明确，可能与内毒素、炎性反应和免疫系统功能紊乱及遗传因素有关。脓毒症通常会引起多器官的功能障碍甚至器官衰竭，而急性肺损伤是脓毒症最常见的并发症之一。持续血液净化是目前治疗脓毒症的常用手段，而乌司他丁在临床上可用于急性循环衰竭抢救的辅助用药。本研究发现脓毒症急性肺损伤患者治疗后肺功能参数最大通气量、肺活量及氧合指数均显著升高、APACHEⅡ评分均显著降低，随着治疗时间的延长，上述指标变化越明显，且观察组患者的上述指标比对照组患者变化更显著；脓毒症急性肺损伤患者治疗后血清中VEGF、VEGFR、内皮素受体、CRP、Hcy及IL1β水平均明显降低，且与对照组相比，观察组患者的上述指标降低更明显，提示血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤患者肺功能，且其作用可能与降低患者血清VEGF-内皮素受体及CRP-Hcy-IL1β水平有关。

血管内皮功能的异常与呼吸系统疾病的发病过程密切相关，而VEGF及其受体是血管内皮功能维系的重要生物大分子[7,8]。宣肺方对LPS致ALI大鼠发挥保护作用，其机制可能与其下调肺、肠组织HIF-1α、VEGF蛋白表达有关[9]。同时，大黄素能够降低ALI肺水肿和缓解肺损伤程度与下调VEGF和NF-κB表达密切相关[10]，且大株红景天注射液增加行机械通气的ALI/ARDS患者EBC中VEGF-A浓度、提高临床疗效、减少病死率[11]。本研究也发现脓毒症急性肺损伤患者治疗后肺功能明显改善、APACHEⅡ评分均显著降低，随着治疗时间的延长，上述指标变化越明显，且观察组患者的上述指标比对照组患者变化更显著；脓毒症急性肺损伤患者治疗后血清中VEGF、VEGFR水平均明显降低，且与对照组相比，观察组患者的上述指标降低更明显，提示血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤患者肺功能，且其作用可能与降低患者血清VEGF水平有关。同时，SP-A诊断手足口病合并肺损伤具有较高的灵敏度和特异性，而SP-A与ET-1联合检测灵敏度高于单项检测，二者联合检测提高了手足口病合并肺损伤诊断率[12]，且乌司他丁联合无创正压通气治疗急性肺损伤患者效果显著，改善血气指标，降低内皮素-1以缓解临床症状[13]。在分析七氟醚对体外循环心脏换瓣手术患者血清内皮素-1、一氧化氮水平和肺功能的影响时也发现体外循环心脏换瓣手术中患者肺功能受损且血清ET-1、NO水平升高，在缺血及再灌注早期吸入2%七氟醚，可缓解这种异常，改善肺功能[14]。本研究也发现脓毒症急性肺损伤患者治疗后肺功能明显改善、APACHEⅡ评分均显著降低，随着治疗时间的延长，上述指标变化越明显，且观察组患者的上述指标比对照组患者变化更显著；脓毒症急性肺损伤患者治疗后血清中内皮素受体水平均明显降低，且与对照组相比，观察组患者的上述指标降低更明显，提示血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤患者肺功能，且其作用可能与降低患者血清内皮素受体水平有关。Hcy检测对呼吸系统疾病AECOPD肺功能的诊断具有重要的参考意义[15]，且清燥救肺汤联合泼尼松及钙立得治疗肺癌放射性肺损伤患者疗效较佳，可显著升高PO2，改善肺功能，降低CRP、TGF-β1水平[16]。COPD伴慢性呼吸衰竭患者NO、HCY、bFGF水平变化与其病情进展密切相关[17]，且厚朴酚可能通过抗氧化及抗炎作用抑制脓毒症大鼠急性肺损伤[18]。同时，北方汉族人群中IL基因单核苷酸多态性与放射性肺损伤的发生相关[19]，且血浆SP-D、CRP、IL-6、TNF-α值对SHI并发ALI的病情评估及早期诊断均有一定的临床价值[20]。本研究也发现脓毒症急性肺损伤患者经治疗后肺功能参数明显改善，随着治疗时间的延长，上述指标变化越明显，且观察组患者的上述指标比对照组患者变化更显著；脓毒症急性肺损伤患者经治疗后血清中CRP、Hcy及IL-1β水平均明显降低，且与对照组相比，观察组患者的上述指标降低更明显，提示血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤患者肺功能，且其作用可能与降低患者血清CRP-Hcy-IL-1β水平有关。但应当指出的是本研究分析了血管内皮功能相关分子水平的变化，但血管内皮功能维系及损伤是一系列蛋白共同参与完成的，在以后的研究中我们将进一步分析其他相关分子在此过程中的水平变化。同时，我们将采用多中心研究，并不断增大研究的病例数，以期获得更确切的结论、指导临床治疗。

综上所述，血液净化联合乌司他丁能有效改善脓毒症急性肺损伤患者的肺功能，且其作用可能与降低患者血清VEGF-内皮素受体及CRP-Hcy-IL1β水平有关。