肝癌的介入治疗

王瑞航

原发性肝癌（简称肝癌）已经成为世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，中国每年因肝癌死亡人数约占世界因肝癌死亡人数的一半以上，且发病率仍有逐年攀升趋势。其中肝细胞肝癌（HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。对于肝癌，虽然根治性方法有肝移植、外科手术切除及肝癌局部消融治疗，但由于肝癌起病隐匿、疾病发展进度快、恶性程度高，导致大多数肝癌患者确诊时已达中晚期，失去了根治性治疗的机会，所以经导管动脉化疗栓塞术（TACE）已成为针对中晚期肝癌患者首选的有效治疗办法。此外，对于早期肝癌且不适合外科切除、消融或等待肝移植的患者来说，TACE治疗也是一种早期有价值的治疗方法。

早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。

正常肝组织血供75%～80%由门静脉供血，剩下的20%～25%由肝动脉供血，而肝癌组织90%以上供血由肝动脉提供，这种供血方式的改变，首先奠定了经导管动脉化疗栓塞术（TACE）治疗的理论基础，同时保证了TACE治疗原发性肝癌的安全性和疗效性。

目前TACE 治疗肝癌大多可分为两种，一种是传统的C-TACE（碘油+化疗药物+颗粒类栓塞剂）治疗，另一种是载药微球（DEB-TACE）栓塞治疗。

传统的C-TACE治疗是在DSA（数字减影血管造影机）引导下通过选择性插管技术将微导管插入肿瘤供血动脉内，将碘油+化疗药混成乳剂注入，直接阻断肿瘤生长的营养来源，同时通过化疗药物对肿瘤组织进行灭活、从而抑制肿瘤的生长，促使肿瘤逐渐变小或坏死；但碘油乳剂易被血流冲刷、组织降解影响栓塞效果，而结合微球等颗粒栓塞剂可以更好地栓塞肿瘤供血血管，极大地改善这一短板。

载药微球栓塞（DEB-TACE）治疗是建立在C-TACE的理论基础之上，使用的载药微球（DEB）这种新型栓塞材料，它具有载药和栓塞的双重特性。载药微球（DEB）加载足够的化疗药物，栓塞肿瘤供血血管后，可阻断肿瘤供血动脉，使肿瘤组织缺血、缺氧，达到肿瘤坏死和凋亡的目的；同时可以较长时间、持续缓慢地释放化疗药物，作用于肿瘤内部，进行持续局部化疗，来治疗残存肿瘤、预防复发。两种治疗作用叠加，起到了“1+1＞2”的满意疗效。因此使用载药微球进行肝癌的栓塞治疗比传统的C-TACE治疗毒副作用小，患者耐受好，在肝癌的治疗中已取到了良好的临床疗效。

当然，肝癌介入治疗（TACE）只是其中一种治疗局部肿瘤的方案，介入治疗还包括消融、粒子植入等，不同患者根据不同的情况，采用各种方案相结合，包括配合靶向治疗、放疗、免疫治疗等，可实现更好的治疗效果。

射频消融（RFA）原理是通过穿刺针将射频电极直接插入肿瘤瘤体内，引起组织内带电荷的离子运动而摩擦产热（60℃～100℃），造成肿瘤组织凝固性坏死，达到灭活肿瘤的目的。

射频消融(RFA)对于直径≤5厘米的局部疗效与手术切除相仿，可达到根治的目的。经导管动脉化疗栓塞术（TACE）联合RFA可提高肝癌患者的治疗效果。

目前RFA的引导方式包括超声、CT及MRI，C臂CT（CBCT）作为一种新兴的技术，已被广泛应用于肝脏肿瘤射频消融治疗中。通过CBCT采集图像信息，并通过工作站重建出3D图像。再通过I-Guide穿刺导航技术，选择最短、最合适进针途径且避开肋骨和重要器官（肠管、胆囊、肺），临近膈肌的病灶避免经胸腔穿刺，标记体表穿刺点、测量进针深度及角度，在病灶与体表进针点预先勾画出进针轨迹，模拟穿刺过程。将C臂与穿刺方案一致，根据预设穿刺路径以消融针穿刺病灶。接受过TACE治疗的患者可在透视下通过病灶内沉积的碘油辅助穿刺，未接受过TACE治疗或TACE后碘油沉积不明显的病灶，可对比CBCT重建的三维图像和治疗前CT／MRI图像制定穿刺方案。当RFA针到达预定位置时，再次行CBCT扫描重建图像确认RFA针的位置无误后，可行射频消融治疗，来消灭肿瘤组织。

尤其对于临床诊断证据不足、而高度可疑肝癌的、直径≤1厘米的肿瘤患者，可在DSA引导下，通过肝动脉CT血管造影（CTHA）和经动脉CT门静脉血管造影（CTAP）二者联合应用，对肝脏肿瘤进行定性诊断；同时结合肝动脉碘油造影，也可显著提高病变诊断的准确性。通过上述检查手段，如果可以帮助临床确诊为肝癌的患者，便可在DSA引导下、通过CBCT及I-Guide穿刺导航技术来规划穿刺路径，实现精准穿刺，行射频消融（RFA）治疗来完全灭活肿瘤。