基于Donabedian质量理论的血管通路持续质量改进对血液透析病人营养状况及凝血功能的影响

李 白，王妍云

目前血液透析病人全球约存在150万例，死亡率高达10%～25%[1-2]，在血液透析过程中血管通路在体外完整外循环建立、减少死亡和充分透析中具有重要作用[3]，然而，若透析过程中相关医疗活动操作及管理质量不规范可导致院内感染事件的出现，诱发败血症、深静脉导管感染及肺部感染等危及病人生命及生存[4-5]。临床对血液透析病人常采用集束化干预措施，可实现利益服务的最大化，但对于血管通路相关并发症及感染预防效果不甚理想[6]。Donabedian质量理论为一种对结构-过程-结果三维度法规、政策进行规范化管理和病人健康转归进行管理的措施[7]。已有研究发现Donabedian质量管理可有效改善血液透析病人的血管通路构成比，减少血管通路并发症，以该理论为基础进行血管通路质量的持续改进可能减少并发症的同时，也有利于凝血功能和营养状态的改善[8-9]。本研究探讨血液透析病人行基于Donabedian质量理论的血管通路持续质量改进的效果及对凝血功能和营养状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2021年7月本院接受血管通路术治疗的107例血液透析病人为研究对象。纳入标准：①均存活期预计>3个月；②均需血液透析持续>3个月；③签署知情同意书，医学伦理委员会许可。排除标准：①合并凝血先天性障碍者；②不符合血液透析相关指证者；③近期有抗凝相关药物使用史者。按随机数字表法分为对照组53例、观察组54例。观察组：女24例，男30例；年龄25～61(43.12±10.84)岁；肾梗阻4例，高血压肾病9例，糖尿病肾病7例，慢性肾小球肾炎4例，梗阻性肾病6例，安眠药中毒3例，痛风性肾病8例，有机磷农药中毒3例，急性肾小球肾小管坏死4例，多器官功能障碍6例。对照组：女25例，男28例；年龄24～59(42.89±10.39)岁；肾梗阻3例，高血压肾病8例，糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎6例，梗阻性肾病7例，安眠药中毒4例，痛风性肾病6例，有机磷农药中毒2例，急性肾小球肾小管坏死4例，多器官功能障碍7例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 病人行注重结果指标的常规持续质量改进管理方法，遵循《消毒管理办法》《医疗机构血液透析室管理规定》《医院管理办法》及《血液净化标准操作规程》等，对相关设备、各科室仪器的灭菌工作、常规消毒进行设置，严格按无菌和手卫生、传染疾病隔离等原则进行护理人员培训和操作控制、预防，科室质量控制负责人定时对实施进行监督。

1.2.2 观察组 在Donabedian质量理论指导下接受持续质量改进的干预管理方法。

1.2.2.1 结构维度 ①创建医-护互相监督小组：由护士长、科主任担当组长，主管护师和主治医师各2人担任副组长，共同负责科室医护工作的组织与协同，对医院感染方案进行落实。②将组内护理人员依据人机比分组，对院内感染措施的实施情况和透析机的登记档案互相监督。③时间管理：对工作量和护理人员合理配置，将表面清洁、开窗通风及人员活动时间合理分配。④空间管理：休息区、污染区、清洁区及治疗区合理布局外，还需对污染物、病人及工作人员通道进行分流，设置阳性隔离区，对交叉感染进行预防。

1.2.2.2 过程维度 ①环境干预：将血液透析室据工作功能划分为治疗室和准备室，内部物体表面随时消毒；每日对透析室行1次紫外线照射消毒，每次1 h，空气机早晚消毒；擦脚垫在分区室内入口处放置并用消毒液处理，严格限制高峰期流动人员量；空气消毒机据隔离室空间、面积进行配置，每日消毒，专人专用；表面参考血液净化标准操作作业进行消毒，透析机则采用量度好的消毒剂进行；无菌用品定时消毒，每班护士对床单等日常用品按时消毒、整理；每日对透析机的配置容器进行消毒，透析用水通路每3个月行1次消毒，反渗机每月1次消毒。②护理人员行为和观念干预：加强医护人员医院感染知识，提高个人防护及血源性疾病防范意识；定期对技术、新知识培训，每月考核保证其严格遵守血液净化标准操作规程。③病人行为、观念干预：护理人员构建微信群等线上平台，向病人普及血液透析相关知识，加强其自我管理意识，均行3个月干预。

1.3 观察指标 ①营养状况：病人干预前后对白蛋白、前白蛋白血清含量用酶联免疫吸附法测定，对血红蛋白含量用比色法测定。②血管通路再循环率：分析两组病人血肌酐再循环率、血尿素氮再循环率。③凝血功能：干预前后以全自动凝血分析仪(型号：RAC-050，苏州牧笛自动化科技有限公司)测定两组病人纤维蛋白原(Fbg)、 凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(aPTT)。④血管通路相关并发症：分析两组血管通路并发症情况。

2 结果

表1 两组病人干预前后营养状况比较

表2 两组血管通路再循环率比较 单位：%

表3 两组病人干预前后凝血功能比较

表4 两组病人血管通路并发症发生情况比较

3 讨论

接受长期透析的病人多食欲下降、肠道功能紊乱，导致营养状态不佳，影响透析效果，而透析过程中给予良好、科学的护理干预对其透析效果和营养维持有正向效果[10]。本研究结果显示，观察组病人干预后前白蛋白、血红蛋白及白蛋白均高于对照组(P<0.05)，肌酐再循环率及血尿素氮再循环率低于对照组(P<0.05)。提示血液透析病人行基于Donabedian质量理论的血管通路持续质量改进管理方法较常规干预对病人营养水平维持和血管通路相关物质再循环改善效果更佳。分析原因：Donabedian质量理论管理干预采用多科室人员构建小组进行干预的模式，固定的小组人员对其负责的每例病人病情和营养状态进行专门的整理、记录，可更加有效地掌握其机体指标变化，从而依据异常变化的指标及时、有效地调整其饮食结构和治疗方案，有效规避营养不良的出现，提升透析效果[11-12]。

血液透析病人血液长期处于外循环、内循环血液通路间交换的动态变化状态，病人体内凝血相关外源性系统激活，引起凝血功能的异常明显变化，且血管通路易发生内漏堵塞和感染等并发症[13-14]。美国肾脏病相关指南指出，血液透析病人透析过程中进行中心静脉导管的病人应不超过10%，临床应减少相关通路使用比率，以减少相关并发症[15]。我国学者将基于Donabedian质量理论的血管通路持续质量改进管理应用于血液透析病人后发现病人采用中心静脉导管率有效降低，病人预后也得到较佳改善[16]。本研究结果显示，观察组病人血管通路相关并发症总发生率低于对照组，干预后Fbg水平低于对照组，PT、aPTT高于对照组(P<0.05)。提示基于Donabedian质量理论的血管通路持续质量改进管理可改善血液透析病人凝血状态，减少血管通路相关并发症的出现。分析原因：病人接受血液透析的过程中，执行流程与资源配置设计的不合理、医院感染法规和制度的执行及实施问题、病人在医院及家庭间往返导致的不对等感染预防干预及干预过程中传统统计和处理的结果连续性和准确性欠佳等均是医院感染和血管通路并发症发生的重要原因[17-18]。Donabedian质量理论通过小组内护理人员提前规范化管理以及相关操作技能、法规系统性、严格培训，以血液透析相关报告、规范为循证依据制定对应的质量控制和管理方案[19]，在治疗过程中持续追踪和质量持续管理，针对不同病人情况及时计算、调整出科学、合理的管理方案，提升相关人员执行力，同时严格把控、监督透析室人员、空间以及时间各维度的管理，全方位把控、提升血液透析的效果，减少透析对病人机体凝血功能的不良影响，减少并发症的出现[20-21]。

综上所述，血液透析病人接受以Donabedian质量理论为基础的血管通路持续质量改进可有效提升透析效果，减少病人凝血功能、营养状态的恶化和血管通路相关并发症的发生。本研究观察、随访时间仅为3个月，而血液透析治疗多具有长期性，后期将延长研究、随访时间，补充远期预后，以期为临床提供参考。