Brunnstrom分期康复训练在重型颅脑损伤康复期肢体偏瘫病人中的应用

康盈盈，侯汇娟，朱丽娟，陈淑丽

重型颅脑损伤病情复杂严重，是临床上致残率、致死率较高的一种疾病[1]，病人常存在较明显的脑实质血肿、挫伤或颅内水肿，病人经过手术治疗后能够有效提高生存率，但常遗留有不同程度的神经功能障碍[2]，如语言、运动、认知功能等，严重影响病人的生活质量，为其家庭造成沉重负担。对于重型颅脑损伤康复期肢体偏瘫病人，目前临床的常规康复模式主要包括体位管理和被动康复锻炼，协助病人进行肢体活动，促进休眠神经细胞苏醒，加速脑功能的重组和代偿，使机体神经、运动功能逐渐改善[3]，该方法虽有一定作用，但仍有部分病人表示恢复效果未能达到预期水平[4]。Brunnstrom分期康复训练能够根据病人中枢神经系统损伤后运动功能障碍的不同阶段，给予病人与实际情况相符合的康复训练内容，能够提高康复训练的效果，该方法已被证实应用于脑卒中偏瘫病人能够有效加速身体机能的恢复[5]。本研究旨在探讨Brunnstrom分期康复训练对重型颅脑损伤康复期肢体偏瘫病人肢体肌力、神经功能、步行能力的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月—2020年11月我科收治的94例重型颅脑损伤康复期肢体偏瘫病人为研究对象。纳入标准：①符合重型颅脑损伤诊断标准[6]；②病情稳定；③首次发病；④病人或家属同意参与研究并签订书面协议。排除标准：①意识模糊者；②合并多发性骨折；③脊柱脊髓受损；④内脏严重受损；⑤中途退出研究。按随机数字表法将病人分为对照组和观察组各47例。对照组男28例，女19例；年龄17～59(38.46±5.06)岁；致病因素：车祸伤18例，跌倒伤17例，坠落伤12例。观察组男27例，女20例；年龄18～58(37.79±4.80)岁；致病因素：车祸伤16例，跌倒伤18例，坠落伤13例。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均给予镇静、降颅压、亚低温等治疗，密切监测生命体征，给予相同的体位管理和被动康复锻炼。

1.2.1 对照组 给予常规康复模式，加强良肢位摆放训练。①患侧卧位，病人患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，五指张开，手心向上，患侧下肢稍后伸，膝关节微屈并与踝关节呈90°，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕。②健侧卧位，健侧肩前屈90°，手平放于枕头上方，肘伸直，前臂旋后，五指张开，手心向上，患肢放于上方，背后、前胸垫枕支撑，下肢患侧膝关节、髋关节屈曲，放于支持枕上并使髋稍内旋，健侧腿可自然摆放。③仰卧位，肩部置垫枕，保持肩关节外展40°～50°，上臂外旋并稍外展，肘、腕关节伸直，保持掌心向上，臀下、股外侧置垫枕，骨盆前伸，患肢保持内旋、中立位，维持膝关节屈曲。踝关节与足面保持90°并抬高。协助病人2～3 h更换体位1次。

1.2.2 观察组 在常规康复模式基础上进行Brunnstrom分期康复训练。①Ⅰ期～Ⅱ期：协助病人进行握手、翻身练习，拇指外展，患侧拇指置于健侧之上，前臂内旋，四指交叉，肘关节保持伸直；四肢关节被动运动；桥式运动练习；下肢搭桥训练；坐起练习；躯干旋转、屈曲练习。②Ⅲ期～Ⅳ期：置病人于仰卧位，屈髋、屈膝和踝背屈强化训练；握力训练；患侧手背触后腰练习；足跟接地时足背屈训练；坐位屈膝90°时足后滑练习；肩关节巩固训练；床边踏脚练习；下肢负重交替训练；健肢、患肢重心转移练习。③Ⅴ期～Ⅵ期：立位平衡训练；步行训练；日常生活活动练习等。以上训练每天3次，每次15 min。

两组病人持续干预4周。

1.3 评估标准

1.3.1 步行能力 干预前后采用步行功能量表(FAC)评估病人步行能力，记录病人10 m步行时间。FAC量表将步行能力由低到高分为0～5级，分别对应0～5分。

1.3.2 肢体肌力 干预前后采用Lovett肌力评分法评估病人肢体肌力水平，Lovett肌力评分法将病人肌力水平由低到高分为0～6级，分别对应0～6分。

1.3.3 神经功能 干预前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHHS)、独立生活能力Barthel指数(BI)评估病人神经功能。NIHHS分值范围0～42分，得分越高提示病人神经功能越差；BI分值范围0～100分，分值越高提示病人神经功能越好。

2 结果

表1 两组病人干预前后步行能力比较

表2 两组病人干预前后肢体肌力比较 单位：分

表3 两组病人干预前后神经功能比较 单位：分

3 讨论

重型颅脑损伤病人常伴有不同程度的中枢神经损伤，从而导致病人出现以偏瘫为主的肢体功能障碍，严重影响病人生活质量[7]。既往多认为中枢神经损伤是不可恢复的[8]，但经过长期的临床实践，在20世纪30年代神经康复学家Kennard和Bathe A提出了脑的可塑性及功能重组论，其认为中枢神经功能残留部分能够通过功能上的重新组织，以新的方式代偿已失去的功能[9]。因此，重型颅脑损伤康复期病人进行适当的康复训练是必要的。目前临床常规康复训练模式多采用良肢位摆放，能够抑制痉挛，预防瘫痪肢体挛缩，给予定时体位变换是保护肢体功能的关键，能够促进病人肢体运动功能恢复正常[10]。但常规康复训练模式训练强度较低，随着病人病情的不断改善，常规康复训练模式的训练强度已无法达到锻炼病人肢体功能的效果，导致其干预效果难以达到预期水平[11]。而Brunnstrom分期康复训练将重型颅脑损伤后偏瘫的恢复分为6个阶段，根据病人恢复状态和身体情况给予病人相应阶段的训练，保证训练内容的安全性和有效性[12-13]，通过对各肌群的规律锻炼，发挥保护关节功能及早期诱发分离运动的作用[14]。因此，增加Brunnstrom分期康复训练或许能够弥补常规康复训练模式的不足，进而提高干预效果。

重型颅脑损伤康复期偏瘫病人由于肢体感觉障碍导致步行过程中重心转移困难，且伤后长时间卧床会导致肢体肌力水平下降，无法有效支撑步行过程中的体力消耗，导致病人步行困难[15]。本研究结果显示，观察组病人干预后上肢、下肢肌力水平和FAC评分均高于对照组，10 m步行时间短于对照组，提示增加Brunnstrom分期康复训练能够有效提高病人肢体肌力水平，增强步行能力。良肢位摆放是临床常用的对抗机体异常运动模式的治疗方法，仰卧位可强化伸肌优势，患侧卧位可增强患侧伸肌优势，健侧卧位可增强患侧屈肌优势，通过变换不同的体位能够有效预防瘫痪肢体挛缩，促进肢体功能恢复，但对病人步行能力改善效果未能达到预期水平[16]。而Brunnstrom分期康复训练能够依据病人恢复状态给予相应的训练内容，Ⅰ期、Ⅱ期训练主要通过被动运动刺激病人肢体进行活动，促进瘫痪肌群收缩，调动机体的各种反射；Ⅲ期、Ⅳ期训练主要通过加强主动活动，指导病人逐渐从异常的运动模式中分离出正常的运动成分，作为组建正常运动模式的基础；Ⅴ期、Ⅵ期训练特点为强化病人肢体协调性、灵活性，使病人步行速度逐渐趋于正常[17]。因此，增加Brunnstrom分期康复训练能够有效促进肢体肌力水平恢复，增强步行能力。

重型颅脑损伤偏瘫是由于机体中枢神经元被破坏，大脑对低级中枢的控制能力丧失，机体运动传导受阻导致运动异常或痉挛发生[18]。本研究结果显示，观察组病人干预后NIHHS评分低于对照组，BI评分高于对照组，提示增加Brunnstrom分期康复训练能够有效改善病人神经功能。良肢位摆放过程中能够协助病人被动运动，增加大脑血流灌注量，加速新的神经网络功能建立，对神经系统功能可塑性产生积极影响，促进神经功能恢复[19]。增加Brunnstrom分期康复训练后，通过针对性、系统性的训练帮助病人重建肢体协调平衡能力，提高病灶周边脑神经细胞活性[20]，促进大脑接受和反馈正常运动信息功能的恢复，刺激健康脑细胞发挥重组和代偿功能，重塑中枢神经功能，进一步加快病人神经功能恢复[21]。

综上所述，重型颅脑损伤康复期肢体偏瘫病人进行Brunnstrom分期康复训练效果明显，能够提高肢体肌力水平，增强步行能力，改善神经功能。但受病人训练依从性不同、样本量较小、研究周期较短等因素影响，结果存在一定局限性，后续仍需进行更多研究对该结果进一步验证。