产房集束化护理干预对无痛分娩产妇产后尿潴留的影响

朱少华，刘 柱，谭美卿

无痛分娩技术是目前减轻疼痛分娩的主要临床手段，主要通过硬膜外麻醉来缓解产妇分娩困难，而由于应用了一定剂量的麻醉药物，抑制了骶神经功能，导致逼尿肌及膀胱括约肌功能受限，由于排尿困难，使尿潴留成为无痛分娩后常见的临床并发症[1-2]。而尿潴留持续过久会严重影响子宫收缩，增加阴道大出血和泌尿系统感染风险，严重降低产妇的分娩体验[3-4]。集束化护理在外科病人的术后并发症预防中得到广泛应用，集束化护理是基于循证制定的综合疾病管理措施，是具有科学理论指导的临床干预手段[5-6]。但目前针对集束化护理应用于预防无痛分娩产妇术后尿潴留的研究较少，尚无确切集束化管理手段应用于尿潴留的预防。因此，本研究拟探索集束化护理对无痛分娩产妇尿潴留的预防效果，为后期临床推广提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2021年3月—2021年10月在本院产科进行无痛分娩的92例产妇为研究对象。纳入标准：①足月妊娠(孕周≥37周)；②首次妊娠；③无泌尿系统疾病史。排除标准：①精神疾病史；②无法独立完成配合；③不同意参与本研究或中途退出者。采用随机数字表法对纳入对象进行编码并分为观察组与对照组各46例。观察组产妇年龄22～34(26.15±3.18)岁；孕周37～40周。对照组产妇年龄24～33(26.75±3.75)岁；孕周38～40周。两组产妇年龄、孕周等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过，均获取研究对象及家属知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理措施，主要包括术前观察子宫收缩情况、产前健康宣教，讲解无痛分娩的整个流程和注意事项，以及分娩后观察、排尿指导及心理辅导。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上结合集束化护理方案。以集束化护理为理论基础，由科护士长带领责任护士查阅大量文献资料、指南及专家共识制定初步方案，结合临床专家进行评阅指导。①心理护理：首先对分娩前产妇进行心理支持，鼓励产妇自我表达，针对知识缺乏的产妇要仔细解释无痛分娩的操作流程和个体准备，告知产妇不必过度担心，强调产后留置导尿管的重要性，告知不良情绪对产后尿潴留的影响，保持平和心态，才有利于缓解精神紧张。②产前及产后膀胱功能训练：产前3 d进行盆底肌肉群训练，以促进早期膀胱功能恢复。主要嘱产妇平躺，深吸气并慢呼气，吸气同时收缩肛门、阴道及会阴，避免腿部和臀部发力，收缩时间在5～8 s为宜，连续10次，间歇休息3 min，每次锻炼控制在20 min，产前1 d锻炼时间控制在30 min。而产后1 h开始尝试膀胱训练，每次收缩5～8 s，间隔10 min，并密切观察排尿情况。③产时干预：当产妇出现分娩指证时应观察膀胱是否排空，协助产妇及时排空膀胱。同时掌握在无痛分娩过程中子宫收缩情况、胎儿位置及胎心等，出现情况应及时通知医生处理。在第二产程中及时指导产妇腹式呼吸技巧，避免延长产程。④产后排尿指导：交接产妇分娩中的排尿情况，护士应协助未排尿者在产后2～4 h内完成排尿，对于无法顺利排尿却有尿意者，可以通过听流水声，下腹部按摩及热敷促进排尿。⑤药物治疗：对于排尿较困难的产妇，可遵医嘱肌肉注射新斯的明1 mg，促进膀胱逼尿肌兴奋。

1.3 结局指标 ①比较两组产妇膀胱功能恢复、自主排尿、诱导排尿及尿潴留发生情况。膀胱功能评估主要根据产妇拔出导尿管后2次排尿后测定残余尿量，残余尿≤100 mL为膀胱功能恢复[7]。自主排尿指能够自主排尿，诱导排尿指经护士辅助(听流水或热敷)才可以排尿。尿潴留指产妇无法有效排尿，采取重置导尿。②比较两组产妇首次排尿时间及出院时间。③比较两组产妇拔除尿管后的疼痛发生情况：采用视觉模拟评分法(VAS)，分数为0～10分，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[8]。

2 结果

表1 两组产妇膀胱功能恢复、自主排尿、诱导排尿及尿潴留发生情况比较 单位：例(%)

表2 两组产妇产后首次排尿时间及出院时间比较

表3 两组产妇拔除尿管后疼痛评分情况比较 单位：例

3 讨论

产后尿潴留是产妇无痛分娩后常见并发症，多发生于产后6～8 h内，由于膀胱功能受到麻醉影响而无法自行排尿[9-10]。膀胱过度充盈会导致子宫收缩严重受限，导致产后出血风险大幅增加，甚至引发产褥感染[11]。本研究对基于循证制定的集束化护理方案并结合临床专家指导建议，对产妇无痛分娩后尿潴留进行有效预防，结果显示观察组产妇尿潴留发生率为10.9%，低于对照组的30.4%(P<0.001)，说明集束化护理措施能够有效减少产后尿潴留的发生，进一步提升产妇分娩体验。

无痛分娩后产生尿潴留的相关影响因素较多，包括麻醉因素、产妇自身因素以及手术因素。无痛分娩使用的麻醉药物通常阻滞会阴神经、骶神经，造成膀胱收缩乏力[12]。其次，产妇的膀胱三角区、尿道内口受到胎儿长时间的压迫，使其膀胱及尿道黏膜充血水肿，对尿液刺激的敏感性下降[13]。同时产妇手术过程接受会阴侧切或会阴撕裂会导致盆底神经功能紊乱，膀胱及尿道括约肌痉挛引发排尿困难[14-15]。而产妇自身的心理作用也会影响术后尿潴留的发生，过于紧张和焦虑会抑制副交感神经，若产妇严重不适应床上排尿，会影响排尿反射[16]。针对以上影响因素，本研究注重以产前膀胱功能训练及健康教育，并结合产后的目标性膀胱训练、物理疗法进行干预，对于排尿极困难的产妇，会遵医嘱给药，整体的集束化护理干预效果较好。

将多种经临床验证有效的护理手段进行有效整合才能发挥集束化护理的特点。研究显示部分产妇的心理因素对排尿作用明显，由于产妇会阴出现疼痛感，恐惧伤口可能裂开或出血，不愿主动排尿[17-20]。因此，进行针对性心理支持有利于产妇产后主动排尿。而为避免产妇产后排尿无力，需要进行产前和产后的盆底肌功能训练[18，21]。研究显示对无禁忌证的产妇应鼓励早期进行盆底肌训练，盆底肌有效收缩能够训练逼尿肌功能，促进排尿控制和盆底肌肉力量[22-23]。本研究责任护士对产妇产前3 d进行盆底肌训练指导，并记录完成次数，能够有效督促产妇按照指导进行有效训练。而有效收缩肛周肌肉、尿道口及阴道，可促进盆底血流循环，降低局部炎症和过度充血，加强膀胱反射性刺激，产妇因逼尿肌得到有效刺激后能顺利完成排尿[24-25]。本研究同时对产妇分娩过程进行干预，告诉病人如何有效运用腹式呼吸以及节奏控制，并给予产妇人文关怀，缓解产后紧张焦虑情绪，而产后回到产房后会进行排尿情况的密切观察，采用听流水声或热敷等物理措施进行诱导排尿，综合以上集束化护理方案，产妇产后首次排尿时间和出院时间均短于对照组，产后拔管后疼痛发生率也低于对照组，说明集束化护理能改善产妇拔尿管后的疼痛。

综上所述，集束化护理干预能有效减少产妇无痛分娩后尿潴留的发生，降低拔除尿管后疼痛程度，缩短产后排尿时间。