多模式镇痛用于全髋关节置换术高龄患者效果评价

2022-05-16迟晓慧侯俊德陈永学程晶晶

中国药业 2022年9期

迟晓慧，侯俊德，王瑞，陈永学，程晶晶

（河北省邯郸市中心医院麻醉科，河北邯郸 056000）

高龄使机体衰老更严重，其罹患内科疾病的风险高于其他人群，导致全髋关节置换术高龄患者更易发生并发症，降低患者的康复效果［1-2］。单纯应用阿片类药物虽可达到良好的镇痛效果［3］，但可能引发认知功能损伤［4］。因此，对全髋关节置换术高龄患者进行恰当的镇痛管理尤为重要。本研究中探讨了多模式镇痛用于行全髋关节置换术高龄患者的康复效果及对其血清生化因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合全髋关节置换术适应证［5］，择期、限期行全髋关节置换术；年龄不低于80岁；首次行全髋关节置换术，且均在我院接受治疗；认知功能正常，无语言沟通障碍。本研究方案已获医院医学伦理委员会批准，患者均知情并自愿参与本研究。

排除标准：合并心、肾等重大脏器功能受损；精神疾病史；合并肿瘤、免疫系统疾病，周围神经病变等；选入前6个月内有消化道溃疡或出血史；酒精或药物严重依赖。

剔除标准：中途退出研究；依从性差；严重并发症或不良反应。

病例选择与分组：选取我院骨科2018年2月至2020年2月收治的全髋关节置换术高龄患者160 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各80例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=80）Tab.1 Comparison of patients′ general data between the two groups（n=80）

1.2 方法

所有患者均做好手术室管理，术毕转入病房并监测病情。对照组施行常规镇痛管理，保持病房清洁，维持适宜温湿度，并依据患者主诉疼痛症状给予40 mg 注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字J20130044，规格为每瓶40 mg）。观察组施行多模式镇痛管理，具体实施如下：麻醉医师、主治医师及责任护士组建疼痛管理小组，由麻醉医师及主治医师依据患者病情制订镇痛计划，包括用药、剂量、时间等，由责任护士术前做好疼痛相关知识宣教，术中手术切口采用局部封闭和神经根阻滞；术后转入病房，予3 mg盐酸阿扑吗啡舌下片（湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20050970，规格为每片3 mg）+ 5 mg 氟哌利多注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022102，规格为每支2 mL∶5 mg）+0.2 g 盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格为每支10 mL∶100 mg）硬膜外自控镇痛行超前镇痛，并每隔4 h 依据疼痛评估量表决定是否停止镇痛、继续镇痛或加强镇痛；术后予400 mg/d塞来昔布胶囊（Pfizer Pharmaceuticals LLC，国药准字J20140072，规格为每粒0.2 g）。镇痛期间，若出现不良反应，需及时上报，对症处理；加强沟通，给予患者心理辅导。

1.3 观察指标

镇痛效果：采用视觉模拟评分（VAS）量表评估两组患者术前及术后12，24，36 h的疼痛程度，分值为0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。

术后并发症：统计两组患者恶心、呕吐、尿潴留、寒战、肺部感染等并发症。

生化指标：采集两组患者术前、术后7 d 的血液，制备血清标本，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平。

康复效果：采用Harris 评分［6］评估两组患者术前、术后6 个月的髋关节功能康复效果。Harris 评分包括疼痛和步态、功能活动两部分，总分100分，得分越高表明髋关节功能越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间整体比较采用重复测量方差分析、事后两两比较采用LSD 检验，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者Harris评分比较（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Harris scores between the two groups（±s，point，n=80）

组别观察组对照组t值P值术前33.19±6.4434.10±6.510.8890.375术后6个月78.31±13.6063.21±11.057.7070.000 t值26.81920.301 P值0.0000.000

表5 两组患者生化指标水平比较（±s，n=80）Tab.5 Comparison of biochemical indexes levels between the two groups（±s，n=80）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05；与对照组术后7 d比较，bP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜0.05；Compared with those in the control group on the seventh day after the operation，bP ＜0.05.

组别IL-6（pg/mL）术前8.20±1.378.40±1.38术后7 d 254.79±41.82ab 287.61±48.98a观察组对照组术后7 d 12.40±2.35ab 16.84±2.70a IL-1β（pg/mL）术前2.79±0.622.89±0.60术后7 d 3.69±0.72ab 5.49±1.04a TNF-α（ng/mL）术前2.26±0.472.30±0.41术后7 d 3.19±0.66ab 5.50±0.77a IGF-1（ng/mL）术前202.49±32.21201.74±31.87

3 讨论

据统计，每年有超过90%的老年髋部骨折与跌倒相关［7-8］。手术是治疗骨折的重要手段，可有效缓解疼痛，促进患者尽早行功能锻炼及髋关节功能恢复［9］。高龄并不是骨折术的禁忌证，且随着医学设备的更新、术式的改进及医学理念的转变，高龄患者骨折术的治疗效果提升。然而，骨折术创伤大，术后产生的剧烈疼痛不仅会增加患者负性情绪，导致术后功能锻炼依从性减弱，还会通过一系列反应放大炎性反应，引发术后并发症。

表3 两组患者VAS量表评分比较（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups（±s，point，n=80）

注：与本组术前比较，aP ＜ 0.05；与本组术后12 h 比较，bP ＜0.05；与本组术后24 h比较，cP ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，aP ＜ 0.05；Compared with those at 12 h after the operation，bP ＜ 0.05；Compared with those at 24 h after the operation，cP ＜0.05.

术后组别术前F值P值观察组对照组t值P值2.26±0.822.29±0.800.1950.84612 h 3.88±1.08a 4.74±1.51a 4.1560.00024 h 2.99±1.00ab 3.74±1.16ab 4.3900.00036 h 1.09±0.43abc 1.79±0.59abc 8.6100.000 F时点=349.548 F组别=32.976 F交互=7.999 P时点=0.000 P组别=0.000 P交互=0.000

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［例（%），n=80］Tab.4 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups［case（%），n=80］

考虑高龄患者身体耐受性差，应加强镇痛，同时应避免单用阿片类药物对高龄患者认知功能的损伤。多模式镇痛不仅在于应用多种镇痛药物以缓解术后的剧烈疼痛，还应用于术前、术中及术后。本研究结果显示，与对照组相比，观察组术后各时点的VAS 评分均显著低于对照组，且术后并发症总发生率也显著低于对照组，表明多模式镇痛管理可减轻全髋关节置换术高龄患者的疼痛程度，降低术后并发症发生风险。全髋关节置换术患者可出现组织损伤且本身伴随着疼痛，还会造成交感神经兴奋、肾上腺素分泌增加，影响血流动力学稳定。此外，疼痛会诱发机体应激反应，促进IL - 6，IL-1β，TNF-α 等炎性细胞因子大量释放［10］，并介导炎性级联反应，抑制成骨细胞分化，诱导破骨细胞活化，从而延缓骨折愈合［11］。TNF- α 在机体受到创伤刺激时由巨噬单核细胞大量分泌，进入血液系统将启动炎性连锁反应，促进IL- 6，IL- 1β 等炎性因子大量释放，高水平的TNF-α 可通过细胞毒性作用直接损伤血管内皮细胞，增加血管通透性；IL - 6 可通过刺激下丘脑- 肾上腺轴进一步加重炎症，也能对血小板产生促凝作用；IL - 1β 可促进细胞毒性T 淋巴细胞分化及单核-巨噬细胞分泌炎性因子，引起单核细胞、淋巴细胞聚集与浸润。本研究结果显示，两组患者术后7 d 血清IL - 6，IL - 1β，TNF - α 水平均显著升高，且观察组显著低于对照组，表明多模式镇痛能减轻炎性反应。既往研究表明，对全髋关节置换术患者施行超前镇痛，有利于降低疼痛及疼痛带来的不良影响［12］。塞来昔布属非甾体类抗炎镇静药物，可选择性抑制环氧合酶- 2，不抑制环氧合酶-1，故常被用于治疗各种急性疼痛及骨关节慢性疼痛，且胃肠道不良反应较小。对高龄患者进行镇痛管理时，会联用塞来昔布加强镇痛，患者术后胃肠道功能受到抑制，塞来昔布既可增强镇痛效果，也可降低对胃肠道功能的不良影响。为避免过度镇痛或镇痛不足，镇痛管理期间应参照疼痛评估量表调节镇痛方案；此外，高龄患者反应能力、认知水平均不同于其他人群［13］，故需做好术前疼痛知识宣讲，尤其要注意引导患者正确表达自身感受。多模式镇痛不仅能减轻患者的疼痛，还能减轻炎性反应，联合多种镇痛药物有助于减轻患者认知功能损伤。发生脑组织损伤时会产生多种细胞因子，IGF-1 具有脑保护作用［14］。在手术、麻醉及其他因素影响下，导致肝脏合成IGF-1减少，通过血-脑脊液屏障进入脑组织的IGF-1 水平降低，进而导致学习、记忆功能受损，并引发认知功能障碍。本研究中两组患者术后7 d 血清IGF-1 水平均显著高于术前，但术后7 d 观察组血清IGF - 1 水平显著低于对照组，表明多模式镇痛效果更强。血清IGF-1水平与骨折术后愈合程度相关［15］，受限于本研究获取临床资料有效，缺乏术后愈合时间，未能进一步验证血清IGF-1与骨折愈合之间的相关性。同时，两组患者术后6 个月髋关节功能均得到提升，但观察组Harris评分显著高于对照组，提示多模式镇痛管理有益于预后。

综上所述，多模式镇痛用于全髋关节置换术高龄患者，可减轻其疼痛程度，减少术后并发症，缓解炎性反应，并提高术后康复效果。