宫颈癌放化疗患者应用DWI 检查对其疗效预测及预后的评估作用

谢君，晏根平

（1.江西省宜春新建医院肿瘤科；2.江西省宜春市人民医院放射科，宜春 336000）

宫颈癌（cervical carcinoma）作为影响女性健康的常见肿瘤，发病率较高，居妇科肿瘤的第一位[1]。 近年来国内宫颈癌的发病率有升高趋势，并且更为年轻化。 宫颈癌作为一种恶性肿瘤，侵袭性较强，会使宫颈管壁受到破坏并累及宫体，可延伸至阴道，晚期会扩散到宫旁脏器[2]。 因此尽早诊断对于保证预后效果发挥着关键作用。 宫颈癌的诊断常通过妇科检查与细胞学检查， 但是不能准确判断宫颈癌组织的位置、大小以及浸润范围。 近年来磁共振扩散加权成像（DWI）得以快速发展，可以准确描述组织内水分子的自由扩散， 清晰显示病灶[3]。 针对宫颈癌的诊断，DWI 技术的应用就可以获得更为丰富的信息，对于确定后续治疗方案，评估预后具有价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料 研究患者选取2019 年1 月至2021年6 月我院收治的60 例宫颈癌患者。 年龄范围44～71 岁，平均(58.23±4.21)岁。 类型：57 例鳞癌，2例腺癌，1 例小细胞癌。 入选标准:（1）经病理检测确诊为宫颈癌；（2）患者具有沟通能力，可以保证配合度； （3）患者认可本次研究方案并表示同意。排除标准:（1）存在MRI 检查禁忌症；（2）患者体质不宜化疗；（3）伴有严重的器官功能障碍。

1.2 实施方法 放疗：放射的总剂量为48Gy，体外照射2Gy，24 次，每周5 次。腔内7Gy，3～4 次，每周1 次。体外照射10 次后腔内后装。化疗:同步以铂类为主的方案。 实施MR 平扫以及动态增强扫描，进行DWI 检查。 在实施检查前需要禁食6 h。 采集序列通过自旋回波—平面回波， 设备为Siemens MAENE TOM Avanto。通过工作站获取肿瘤扫描原始图像的层面，对肿瘤的b 值加以测量，取3 次平均值确定ADC 值， 后续随访12 个月， 并再次行DWI 复查。

1.3 指标选择 治疗效果的评价标准。 完全得以缓解(CR)：经过治疗，没有发现肿瘤。 部分得以缓解(PR)： 经过治疗肿瘤的最大外径减少了30%以上。病情进展(PD)：在治疗期间肿瘤的最大外径增加了20%以上。 处于稳定(SD)：肿瘤的最大外径数值处于部分得以缓解与疾病进展之间。

对比两组患者放疗前后肿瘤体积的变化、ADC值的变化，对于不同组别间ADC 值，结合变化情况， 分析DWI 用于诊断宫颈癌体现出的灵敏度与特异度。

1.4 数据的统计分析 相关数据的分析通过软件SPSS 20.0，对于计量数据的表达采用了均数±标准差(±s)，数据对比采用t检验，针对多组间的数据对比进行方差分析，计数的表达为例数(%)，对比通过卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放化疗肿瘤体积、ADC 值的变化 与放化疗之前相比，患者经过放化疗后肿瘤体积有所减少。 另外ADC 值也处于增加，数据对比P＜0.05。 见表1。

表1 放化疗期间肿瘤体积、ADC 值变化(x±s)

2.2 疗效与ADC 值的同步变化 在进行放化疗前，ADC 值存在的差异不明显(P＞0.05)，经过放化疗，临床症状得以改善， ADC 值得以增高，数据对比P＜0.05。 见表2。

表2 不同疗效的ADC 值变化(x±s，×103mm2/s)

2.3 DWI 预后宫颈癌的灵敏度与特异度 在治疗后12 个月随访，57 例患者实施随访，4 例没有实施随访。 经过病理切片检查，9 例阳性复发，48 例阴性未复发。 用DWI 评估宫颈癌预后的灵敏度为95.83%(23/24)、特异度为96.97% (32/33)。 见表3。

表3 DWI 评估宫颈癌的灵敏度与特异度(n，%)

3 讨论

3.1 磁共振扩散加权成像的基本原理 随着医学影像技术的发展，20 世纪90 年代出现了磁共振扩散加权成像（DWI），作为一类MRI 新技术，DWI 体现出多方面的优势。 DWI 弥散成像的特点是能有效表达出组织中水的运动的微观变化。 生物体含有大量的水分，但水分子并不是稳定的，而是表现为布朗运动[4]。 组织中的分子运动是无序的，并且会受到环境的影响，其运动也有强弱之分，强弱间就发生分子扩散(diffusion)。 扩散原理是磁共振扩散加权成像的应用基础。 DWI 的应用是借助测量组织施加扩散敏感后， 检测前后信号强度的梯度变化，以确定组织中水分子的扩散特点，结合运动受限方向与程度以说明微观结构下组织的变化[5-8]。 这一技术的应用可以在组织形态学发生改变前就进行有效检测， 通过组织中水分子运动的改变加以体现，并用表观扩散系数(ADC)来对水分子运动状况的改变加以量化。 水分子运动的激烈程度会体现在信号的变化中。 为了有效显示微观条件下的分子运动状态，得到弥散加权图像，需要在序列中的自旋回波—平面中加入梯度磁场， 以体现出回波。弥散梯度可以产生180°的脉冲。组织如果发生了病变，细胞也会同步发生改变，各个细胞间的水分子的扩散也会发生一定程度的改变[9-10]。DWI 成像技术应用可以诊断出许多的病变疾病，其应用的方式是监测水分子的运动变化。 DWI 可以表达出组织病理的细胞密度， 分析细胞膜的完整性，显示出细胞外间隙迂曲度，分析液体黏度改变引发的质子流动改变。 DWI 作为一种检测方法，可以从微观上表达病灶组织和器官的生理状态，ADC 可以体现出DWI 信号强度与组织密度。宫颈癌患者经过放化疗之后，杀灭了肿瘤细胞，细胞膜受到了破坏，扩大了细胞外容积，这导致了水分子的扩散会得以增强。

3.2 DWI 在诊断宫颈癌中的价值 宫颈癌会对女性健康造成直接的影响， 作为一类常见的恶性肿瘤，居于妇科肿瘤发病率的第一位。 随着国内宫颈癌早期筛查的推广以及筛查方法的完善， 已经有效控制了宫颈癌的发病率与死亡率。 但是从近年来的现状来看， 宫颈癌的患病人数却有不断增加的趋势，特别年轻女性的比例不断升高，这一现象也引起了许多学者专家的重视。 临床初诊宫颈癌主要借助于妇科检查， 但此方法针对肿瘤的发生位置、体积大小、浸润范围的评估具有一定的主观性，因此可信度与准确性难以保证。 DWI 的应用可以准确显示肿瘤， 判定肿瘤的体积大小、 浸润深度，并确认淋巴结的转移等，是当前宫颈癌评价最为有效的成像方法。 DWI 检查可以作为常规检查的必要补充，反映肿瘤内部水分子运动状态，为宫颈癌诊断提供一些功能成像参数信息[11]。DWI 应用于宫颈癌诊断体现出其他影像学检查方法不具有的优势。

正常的子宫颈可分为三层结构，分别为内膜、结合带、肌层。 我院的实践表明，扩散加权图像上可以清晰显示出内膜、结合带、肌层。 此三层结构的信号特点为宫颈内膜呈现出高信号， 子宫肌层呈现出中等信号，结合带呈现出低信号。 因此扩散加权图像能分辨出结合带、内膜、肌层的边界。 扩散加权图像显示的宫颈三层结构如果信号发生变化，可能与其组织成分的变化有关。 宫颈内膜能分泌许多的大分子蛋白质黏液，腺体细胞体积大。 水分子的扩散会受到一定限制，DWI 可表达为信号的变化[12]。

磁共振体现出良好的空间分辨率以及组织对比度，成像可以基于多参数、多平面和多方位，能重点分析观察病灶的大小、形态，可以描述出结合带是否完整， 能分析出宫颈的外缘部位是否光整[13]。 宫颈癌的发展可以浸润到两侧或子宫体与阴道，会累及宫旁与周围脏器。 DWI 可以清晰显示淋巴结是否发生增大或转移等，还可结合矢状位、冠状位判定病灶和周边脏器的相关性。 在磁共振中，宫颈癌可以表现出中等T1、长T2 信号影，可以有效表现出病灶大小、 边界、 浸润程度。 宫颈癌的DWI 图像具有明显的高信号， 对比周边正常的子宫颈和正常软组织体现出明显的对比度。 DWI 图像的优势还体现在可借助ADC 值来定量分析病灶， 这是由于ADC 值与肿瘤细胞的密度体现出相关性[14]。

DWI 作为一种新型技术， 其应用利用了水分子在不同组织中扩散能力的变化， 可以表达出组织微观发生的变化，并且不存在电离辐射，不需要造影剂，并且成像快。 宫颈癌作为恶性肿瘤，其细胞增殖的速度较快，并且密度较高，不同细胞间的间隙较小， 所以细胞间的水分子发生弥散运动受到了限制。 肿瘤组织有较高的肿瘤细胞核质，限制了生物膜，蛋白质具有较强的吸附水性，细胞外空间因此狭窄，水分子运动受到了限制，这些可以在DWI 成像表达为信号增强， 而ADC 降低， 因此DWI 能评价肿瘤治疗的疗效[15]。对比正常宫颈与宫颈疾病，ADC 值存在差异。DWI 可以分辨出正常组织与病变， 因此在宫颈癌诊断的应用上体现出价值。 DWI 作为当前唯一采用非侵入无创性检测细胞水分子扩散的成像方法体现出优势。 ADC 是DWI 的参数，分析ADC 值的变化可以评估宫颈癌患者经过放化疗后取得的疗效。 宫颈癌病灶ADC值会随着剂量的增多而同步增高， 放疗后肿瘤组织由于密度的变化，水分子运动限制物减少，所以有效治疗的ADC 值会增高。 此外，DWI 检查不会影响到患者的健康，可以反复测量。

ADC 作为定量指标反映肿瘤疗效， 可以检测宫颈癌放化疗的效果， 并结合肿瘤的敏感性为患者制订个性化的放化疗方案提供了可能。 个体差异会对治疗效果产生影响。 因此，有效确定每个患者的治疗方案至关重要， 如果确定出的放化疗治疗方案对于患者不敏感，需要及时调整治疗方案，防止治疗中肿瘤发生转移， 肿瘤组织没有及时控制。 原有的肿瘤治疗中，通过影像学检查评估病灶的大小变化。 但是在肿瘤治疗中，早期大小不会有明显的变化， 通过等到放化疗结束时才可以观察到肿瘤发生明显的缩小， 所以早期测量肿瘤大小评价治疗方案是否有效难以保证科学性。 治疗早期，肿瘤大小虽然没有明显的变化，但是肿瘤内部已有了明显变化。 化疗药物会对肿瘤细胞膜产生破坏作用，使其完整性发生改变，甚至使肿瘤细胞发生碎裂，细胞膜内外水分子运动减弱，ADC 值升高。 放化疗早期，ADC 值上升与肿瘤缩小相关，放化疗前后ADC 值差值与肿瘤退缩率有关， 因此测量早期ADC 值可以预测宫颈癌患者对于放化疗的敏感性。 DWI 可以反映出微观组织的改变， 基于DWI 的ADC 值将微观改变加以量化。

本次研究表明，对比放化疗之前，患者放化疗之后肿瘤体积有所减少， 同步ADC 逐渐增高，P＜0.05)。 放化疗前组间ADC 值对比差异不明显(P＞0.05)，在放化疗后，随着疗程的深入，ADC 值不断增高，P＜0.05。随访表明应用DWI 预测疗效的灵敏度为95.83%，特异度为96.97%，P＜0.05。

综上所述， 宫颈癌患者在放疗后ADC 值会增加，随着疗程的深入，ADC 会增高，DWI 预测疗效具有较高的敏感性与特异性。 DWI 可以用于预测宫颈癌放化疗的效果，可以用于评估预后。