冠心病合并2 型糖尿病患者同型半胱氨酸与造影剂肾病相关性研究

张必龙，宁丹，朱恒青，刘伟斌，曹竣，江人桂，杨江永，苏照海，王粤婷

（1.广东省人民医院赣州医院心内科，2.江西省赣州市南康区第一人民医院肾内科，赣州 341000）

近年来，随着冠状动脉诊疗技术的广泛应用，造影剂的使用不断增多， 造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN） 的发生率迅速增加，已成为当前获得性急性肾衰竭的主要原因之一[1-3]。研究显示，CIN 在行冠脉造影的冠心病患者中的发生率为10%～15%，但在合并有2 型糖尿病的患者中发生率升至20%～40%左右，这主要与糖尿病患者高血糖水平会对肾脏造成损害有关[4-7]。 同型半胱氨酸（Hcy）是含有巯基的一种氨基酸，Hcy 大量蓄积时会对血管内皮造成损伤， 促进了冠心病的发生发展， 肾血管的损伤亦会导致慢性肾功能不全，使患者发生CIN 的风险增高[8]。 目前，关于冠心病合并2 型糖尿患者Hcy 水平与发生CIN 的相关性研究甚少， 本研究通过观察冠心病合并2 型糖尿病患者Hcy 水平，分析其与CIN 的相关性，从而正确认识CIN 高危因素， 为早期预防、 早期发现CIN 提供临床参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象 将2018 年1 月至2020 年10 月在我院行冠脉造影或冠脉支架植入术的180 例冠心病合并2 型糖尿病患者作为研究对象， 患者年龄37～82 岁，平均（61.65±10.64）岁。 根据Hcy 水平是否大于15 μmol/L 分为正常Hcy 组 （n=85） 和高Hcy 组(n=95)。 纳入标准：（1）符合冠心病及2 型糖尿病的诊断标准， 并行冠脉造影或冠脉支架植入术；（2）未合并严重其他脏器功能障碍；（3）排除基础肾脏疾病及近期未使用具有肾毒性的药物。

1.2 观察指标 观察指标包括年龄、性别，是否高血压、高血脂病史，空腹血糖，Cr 和Hcy 的水平，以及术中造影剂用量。收集冠心病合并2 型糖尿病患者的术前及术后48～72 h 内静脉血，检测患者的同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖和肌酐（Cr）水平。CIN的诊断标准: 排除其他导致肾脏功能损害原因，在使用造影剂后48～72 h 内，Cr 水平较造影前基础值升高≥25%，或Cr 水平升高≥44.2 μmol/L[9]。 采用循环酶测定法检测Hcy 水平， 检测仪器为日立7180 生化分析仪。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验; 计数资料采用例数(%) 表示，组间比较采用χ2检验， 单因素分析和多因素分析采用logistic 回归分析， 采用ROC 曲线分析诊断价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 比较两组患者的年龄、性别、吸烟、高血脂症、高血压、BMI、造影剂用量、Cr 值及空腹血糖，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 比较两组患者的CIN 发生率 高Hcy 组中有27 例患者发生CIN， 其发生率为28.42%（27/95）,而正常Hcy 组中有12 例患者发生CIN，其发生率为14.12%（12/85）。高Hcy 组CIN 发生率明显高于正常Hcy 组，且差异具有统计学意义（P=0.012）。

2.3 影响CIN 的单因素logistic 回归分析 单因素logistic 回归分析显示，年龄、Cr、Hcy 以及造影剂用量是影响冠心病合并2 型糖尿病患者发生造影剂肾病的相关因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响CIN 的单因素logistic 回归分析

2.4 影响CIN 的多因素logistic 回归分析 根据单因素回归分析结果，对影响CIN 的相关因素年龄、Cr、Hcy 以及造影剂用量进行多因素logistic 回归分析。 分析显示，Hcy 及造影剂用量是影响冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。2.5 Hcy 诊断CIN 的价值分析 ROC 曲线结果显示，血浆Hcy 水平越高，冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的风险越大，Hcy 诊断CIN 的AUC=0.903（95%CI：0.817～0.958），当Hcy≥17 μmol/L 时，其灵敏度和特异度最佳， 分别为88.24%和80.95%，见图1。

表3 影响CIN 的多因素logistic 回归分析

图1 Hcy 诊断CIN 价值的ROC 曲线

3 讨论

造影剂是介入放射学中最常用的药物之一，主要用于显示血流和体腔[10]。急性造影剂损伤是造成住院期间急性肾功能衰竭的主要原因之一，是冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的严重并发症[11]。造影剂引起的肾病是冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗术中严重的并发症之一[12]。先前的研究表明，CIN 与肾替代治疗风险增加、 住院时间延长、医疗费用增加和死亡率增加等事件有关，特别是在肾功能受损或2 型糖尿病患者中，其CIN风险明显高于无造影剂肾病风险的患者[13-15]。 经皮冠状动脉介入治疗术后CIN 发生率达7.1%[16]。 许多临床医生低估了CIN， 因而不能及时采取预防措施。

CIN 是冠心病患者术后并发症之一，目前发病机制仍未统一， 可能与氧化应激增强细胞内蛋白质变性、 对比剂黏附性等造成肾小管损伤有关[17]。既往研究表明，冠心病合并有基础疾病时，患者发生CIN 的风险随之增加，2 型糖尿病是造成慢性肾损害的危险因素， 因此冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的风险较血糖正常者明显增高[18]。寻找一种预测冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的临床指标，对于改善患者预后具有重要意义。

Hcy 是心脑血管疾病最重要的危险因素之一，肾脏是清除血浆Hcy 的主要器官， 同时又是Hcy代谢的主要脏器， 肾组织内存在大量与Hcy 代谢有关的酶，当肾脏受到损伤时，这些酶失去活性阻碍Hcy 的进一步代谢，引发Hcy 累积，血浆中大量Hcy 导致慢性肾功能不全， 患者脂质抗氧化能力减低，进一步加重肾功能衰退[19-20]。 而肾功能不全会导致肾脏内代谢Hcy 相关酶减少及肾脏本身代谢能力下降，进而导致Hcy 水平升高[21]。 本研究单因素和多因素logistic 回归分析显示， 高Hcy 是影响患者发生CIN 的独立危险因素， 差异有统计学意义（P＜0.05），可见Hcy 可以作为预测冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的临床指标之一。 另外，ROC曲线结果显示，血浆Hcy 浓度越大，冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的风险越高，Hcy 诊 断CIN 的AUC=0.903 （95%CI：0.817 ～0.958），当Hcy≥17 μmol/L 时，其灵敏度和特异度最佳，分别为88.24%和80.95%，这证实了Hcy 与CIN 之间存在高度相关性。

综上所述，Hcy 是影响冠心病合并2 型糖尿病患者发生CIN 的独立危险因素,其对冠心病合并2型糖尿病患者发生CIN 存在一定的预测价值。