胃穿孔微创术式治疗胃穿孔患者的临床效果

邹雄伟

江西省乐平市第二医院 (江西乐平 333300)

胃穿孔是消化性溃疡后继发的一种严重的并发症，发生在胃和十二指肠间。机体分泌过多的胃酸、幽门螺杆菌感染、胃部黏膜失去保护作用、遗传因素、胃肠肽作用等均为胃穿孔的诱发因素[1]。胃穿孔病情进展较为迅速，病情表现较为严重，若未采取及时有效的治疗，患者承受持续而加剧的腹痛会增加引发大出血甚至休克的风险，给患者的生命安全带来严重威胁。近年来，由于人们饮食结构的改变、生活作息习惯的不规律，使胃穿孔的发生率居高不下，且呈现出逐年增长的趋势。当前，临床针对胃穿孔患者最常用的治疗方式是手术治疗。传统开腹手术以及胃穿孔微创手术均能很好地控制胃穿孔患者的病情，取得一定的治疗效果[2]。但针对两者的临床治疗效果比较的相关报道甚少。基于此，本研究旨在探讨胃穿孔微创术式治疗胃穿孔患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2018年6月我院收治的80例胃穿孔患者作为研究对象，以随机数表法分为对照组和试验组，各40例。试验组男20例，女20例；年龄31～67岁，平均(42.91±9.42)岁；病程2 h至2 d，平均(25.13±2.05)h。对照组男21例，女19例；年龄30～68岁，平均(42.46±8.79)岁；病程1 h至3 d，平均(25.74±2.06)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《内科学》[3]中胃穿孔的诊断标准：根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛等特点，一般可给出消化性溃疡的初步诊断，然后行胃镜检查或上消化道钡餐检查，在胃镜下发现胃部或十二指肠存在溃疡，或钡餐下发现龛影等征象，在溃疡穿透胃部或者十二指肠壁时，发生穿孔，1/3～1/2的穿孔与服用非甾体抗炎药物有关，可通过内镜、钡餐剂或者CT等检查发现；符合胃穿孔手术指征；已签署知情同意书且配合研究。排除标准：免疫系统异常；患肿瘤疾病；存在肝、肾、心等脏器功能不全；手术耐受力弱；凝血功能异常。

1.2 方法

两组均进行吸氧支持、生命体征监测、水电解质及酸碱平衡稳定维持，颅内压、血压控制等对症支持治疗。

在完成气管插管及全身麻醉后，试验组行胃穿孔微创术式治疗：患者取头高足低位，常规消毒、铺巾后，于脐部下缘做一长约10 mm的切口，建立CO2气腹，气腹压力为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腹腔镜进入观察，并在左、右肋骨距离中线3 cm的位置分别做一长5 mm的操作孔，放置穿次套管，通过监视器画面观察腹内情况，清除腹腔积液，确认穿孔部位后，再用腔剪将少许穿孔部位组织剪下送检，行癌性穿孔筛查；之后在腹腔镜下使用0-1 Dexon线进行1～2针间断全层缝合，并在覆盖大网膜后予以固定；在完成修补后，使用0.9%氯化钠注射液对腹腔进行清洗，如果腹腔液较黏稠，需反复进行冲洗，并将冲洗液吸除干净；采用可吸收线和大网膜缝合穿孔部位，之后在穿孔附近及下腹位置分别放置引流管，术后3 d予以拔除。

对照组实施传统开腹手术治疗：患者取平卧位，常规消毒、铺巾后，于上腹正中位置做一10～15 cm的切口；开腹后探查腹腔，将腹腔内的积液吸除干净，然后用4号丝线缝合穿孔位置，将穿孔位置用周围网膜盖住，用明胶海绵对网膜进行固定，之后使用0.9%氯化钠注射液反复冲洗腹腔，并将冲洗液吸除干净；最后在穿孔附近及下腹位置分别放置引流管，并进行相应的缝合。

术后两组均进行抗感染、胃肠道减压及肠外营养支持等治疗。两组均于术后3 d进行胃镜检查，并评估手术治疗效果。

1.3 评价指标

(1)手术相关指标：记录两组首次排气时间、住院时间、首次肠鸣音恢复时间、手术时间、术中出血量。(2)胃肠激素水平：分别于术前及术后3 d早上7～8点取两组空腹肘静脉血4～5 ml，以3 500 r/min的转速离心20 min后，分离上层血清，选用日立7600型全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法检测血清胃泌素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin，MTL)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

试验组首次排气时间、住院时间、首次肠鸣音恢复时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 胃肠激素水平

术前，两组血清GAS、VIP、MTL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清GAS、VIP、MTL水平均高于术前，且试验组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组胃肠激素水平比较

3 讨论

患者在发生胃穿孔前多无临床症状，一旦穿透、穿孔后常有3种后果。(1)溃破入腹腔引起弥漫性腹腔炎，且突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹部，继而蔓延及全腹部；体征有腹部坚硬如板状、压痛、反跳痛、肝浊音界消失，部分患者会出现休克。(2)穿透周围实质性脏器，如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)，既往有慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或者持续；如穿透至胰腺，腹痛会放射至背部，血淀粉酶可升高。(3)穿透空腔器官形成瘘管，十二指肠溃疡可穿破胆总管、形成胆瘘，胃溃疡可穿破十二指肠或者横结肠形成肠瘘。因此，需及时采取合适的治疗方案来控制病情，积极改善患者的预后。

既往临床治疗胃穿孔患者多实施传统开腹手术，虽然能控制患者的病情进展，但该术式对患者造成的创伤较大，使其在术后很长一段时间内才能实现胃动力及机体总体健康状况的康复，且易引发诸多并发症，不利于患者预后的改善，在临床上应用受限[4-5]。随着现代医疗技术水平的提高，微创手术技术因微创、术后康复快等优势而被广泛应用于临床治疗中[6]。

本研究结果显示，试验组首次排气时间、住院时间、首次肠鸣音恢复时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明胃穿孔患者采用胃穿孔微创术式治疗可缩短手术时间，减少术中出血量，促进术后身体机能恢复。分析原因为，胃穿孔微创手术中利用腹腔镜可明确诊断，避免了开腹手术的盲目探查，对胃肠道的损伤小，故患者术后排气时间和肠鸣音恢复时间较快[7]；同时，胃穿孔微创手术切口较小，手术过程中能够减少脂肪与肌肉之间的牵拉，不易对患者机体造成创伤，有利于减少术中出血量，促进患者身体机能恢复，从而可缩短住院时间[8-9]。

GAS、MTL、VIP主要由胃肠道管壁黏膜上的内分泌细胞分泌而来，具有调节胃肠道自身活动(如分泌、运动、吸收等)的作用[10]。本研究结果还显示，术后3 d，试验组GAS、VIP、MTL水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明胃穿孔微创手术能显著提升胃穿孔患者胃肠激素水平。分析原因在于，胃穿孔微创术式在相对密闭的环境中操作，可缩短患者腹腔脏器暴露时间，减少对腹腔及胃肠道的刺激，从而可调节胃肠激素分泌，提高胃肠激素水平。

综上所述，对胃穿孔患者实施胃穿孔微创手术的效果较好，能显著改善其手术相关指标，提升胃肠激素水平。