胆道镜联合钬激光治疗复杂肝内胆管结石患者的临床效果

郑镇波，孙志勇，郑伟雄，周雁苹

1 东莞市长安医院 (广东东莞 523800)；2 东莞台心医院 (广东东莞 523100)

复杂肝内胆管结石患者的主要临床表现为胆绞痛，并可伴有发热的现象，但因结石体积巨大、可能存在结石嵌顿，或结石在胆管的位置较深，使得行手术取石的难度较大。目前，临床常选择超声引导下经胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石患者，但该术式较为复杂，且对胆道造成的机械损伤较大，可增加患者的术中出血风险[1]。钬激光是泌尿外科常用的一种手术激光，利用激光与结石产生的声学冲击可将结石击碎成粉末状或小块状，从而减少患者术中的出血风险，其安全性更好[2]。基于此，本研究旨在探讨胆道镜联合钬激光治疗复杂肝内胆管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8月至2020年7月在我院肝胆外科诊治的52例复杂肝内胆管结石患者为研究对象，按奇偶数分组法将其分为试验组和对照组，各26例。对照组男14例，女12例；年龄28～45岁，平均(36.40±6.28)岁；结石直径1～5 cm，平均(2.89±0.86)cm；结石位于Ⅰ级肝管8例，Ⅱ级肝管12例，Ⅲ级肝管6例；肝功能Child分级为A级14例，B级12例。试验组男13例，女13例；年龄28～46岁，平均(36.44±6.42)岁；结石直径1～5 cm，平均(2.94±0.90)cm；结石位于Ⅰ级肝管9例，Ⅱ级肝管10例，Ⅲ级肝管7例；肝功能Child分级为A级16例，B级10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者及其家属充分了解本研究内容，并签署知情同意书。

纳入标准：经B超、CT检查确诊[3]；结石直径在1～5 cm之间；无先天性心脏病。排除标准：急性胰腺炎；病毒性肝炎；严重心、肾功能障碍。

1.2 方法

两组均在术前接受凝血功能、肾功能、肝功能等常规检查。

对照组接受超声(飞利浦HD3)引导下经胆道镜(奥林巴斯CHF-P60)取石术治疗：患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉；应用超声定位穿刺点后消毒、铺巾，在肋间做一1.5 cm切口，采用8F穿刺导管进行穿刺，穿刺成功后留置引流管；然后在肋缘下经皮置入第二引流管，用甲硝唑溶液(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号 国药准字H32022365，规格 100 ml︰0.5 g)经第二引流管冲洗胆囊；冲洗完毕后，经超声定位第二穿刺点；置入16 F穿刺导管，建立胆道镜通道；用胆道镜观察结石情况后，用网篮取出结石；遇较大结石时，可用取石钳轻取，至胆汁流入胆囊后，使用可吸收线依次缝合各切口；术后7 d，复查超声，判断结石是否清除干净。

试验组接受胆道镜联合钬激光(HLM-1-15钬激光治疗仪，合肥大族科瑞达激光设备有限公司)治疗：术前，先行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)检查确定结石所在位置；术中，患者取仰卧位，行全身麻醉及气管插管，予以患者肌内注射10 mg乙酰胆碱抑制剂山莨菪碱(哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23023560，规格 1 ml︰5 mg)，常规消毒术野、铺无菌巾后，建立气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后拔出T管，经T管窦道置入胆道镜，发现结石后，经胆道镜器械孔置入钬激光光导纤维(Wacu-H2，波长：2.1 μm，脉冲率：10O/s，Pmax：100 W，脉冲峰值：6 kW)，使光纤末端长于胆道镜1.5 cm；并根据患者胆道结石大小调整参数，设置频率为8～10 Hz，输出能量为0.5～0.8 J，瞄准结石中心处，照射粉碎结石；对于体积较大的结石，从结石边缘开始粉碎，在注水的同时粉碎结石，并常规留置T管，以开放引流便于细小结石排出；术后密切观察引流的胆汁量、有无絮状物或血凝块，待患者无发热、腹胀、疼痛等表现时可拔除T管；取石完成后7 d，通过MRCP检查确认是否有残余结石。

术后，两组均给予保肝治疗及营养支持，观察至出院。

1.3 评价指标

(1)手术指标：比较两组取石次数、术中出血量及手术时间。(2)肝功能：术前及术后，分别采集两组空腹静脉血3 ml，离心处理(3 000 r/min，持续15 min)后取血清标本，采用化学发光法检测两组肝功能指标，包括血清丙氨酸氨基转移酶(alanine amino transferase，ALT)与总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。(3)术后并发症：统计两组术后并发症发生情况，包括腹痛、腹泻及感染等。(4)结石取净率：术后7 d(出院前)，两组均行MRCP检查，确认是否有结石残留。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术指标比较

试验组取石次数及术中出血量均少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术前及术后肝功能指标比较

术前，两组血清ALT、TBIL水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后，两组血清ALT、TBIL水平均低于术前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前及术后血清ALT、TBIL水平比较

2.3 两组术后并发症发生情况及结石取净率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，结石取净率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况及结石取净率比较[例(%)]

3 讨论

复杂肝内胆管结石常会引起胆道梗阻和局部感染，且因结石多发在肝管内或细小胆管内，故治疗较困难。以往临床常选择超声引导下经胆道镜取石术治疗该病患者，但术后结石残余率较高，需行二次手术粉碎结石，不仅会增加患者的痛苦，还易导致发生静脉损伤、胆道壁刺伤等机械损伤，从而可增加术中出血量，引起术后感染等并发症[4]。因此，寻找一种更为安全有效的手术，以减少患者的手术创伤十分重要。有研究表明，钬激光可直接将结石粉碎，且激光对患者胆道组织的穿透性较小，胆道镜联合钬激光或能提高结石清除效率[5]。

本研究结果显示，试验组取石次数及术中出血量均少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明胆道镜联合钬激光可缩短复杂肝内胆管结石患者的手术时间，减少取石次数，降低术中出血风险，利于其快速康复。分析原因为，医师可利用胆道镜直接观察结石，并根据显示的结石的大小调整激光碎石的输出功率；而钬激光可气化结石与光纤之间的水，直接将能量传至结石，使结石分裂、粉碎，从而解除胆道梗阻或狭窄；且钬激光光纤的操作管道与胆道镜所在管道相同，不会直接与患者的胆管组织接触，可降低激光光纤机械损伤胆管组织的风险[6]；此外，激光脉冲的发射时间仅为0.25 ms，穿透组织的深度仅为0.4 mm，加上水吸收了大部分能量[7]，故可减少机械损伤和热能对组织的损伤，减少患者术中的出血量，缩短其住院时间，促进其恢复。

本研究结果还显示，术后，两组血清ALT、TBIL水平均低于术前，且试验组血清ALT、TBIL水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后并发症发生率低于对照组，结石取净率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明胆道镜联合钬激光可提高复杂肝内胆管结石患者的取石率，减少并发症发生，改善患者的肝功能。分析其原因为，胆道镜引导下钬激光碎石的结石清除效率高，可快速解除结石梗阻，术中粉碎的结石可直接通过管道引流至体外，缩短结石粉末在人体内的滞留时间，尽快恢复胆道的通畅引流，有利于肝功能的恢复，并降低结石残留及结石逆行进入肾盂引起的术后感染、腹痛风险；另外，因钬激光发射激光的时间快于人体组织传热的时间，对肝胆组织的热损伤较小，亦可减少并发症[8]。

综上所述，采用胆道镜联合钬激光治疗复杂肝内胆管结石患者可减少手术创伤，提高患者结石取净率，降低术后并发症发生率，改善肝功能。