超声引导下右美托咪定辅助全身麻醉复合肩胛上神经阻滞对肩关节镜下肩袖修复患者镇痛效果及血流动力学影响

马行军，钮 勇，吴美潮，李 真，代晨旭，凡小庆

1.阜阳市人民医院 麻醉科，安徽 阜阳 236000；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 麻醉科，安徽 合肥 230001

目前，对于肩袖损伤患者，通常采取手术治疗[1]。肩关节镜下手术修复肩袖损伤患者的创伤面积较小，术后恢复较快，是临床是治疗肩袖损伤的重要方式[2]。手术操作中常常需要填冲大量生理盐水，以扩大患者的肩关节腔，改善手术操作视野，但会导致组织肿胀，加剧患者术后疼痛情况[3]。而且，疼痛及炎性反应可引发患者血流动力学的改变，对术后恢复有一定影响。右美托咪定是临床较为常用的α2肾上腺素受体激动剂，相比可乐定，其对肾上腺素受体的亲和能力增大8倍，可进一步降低患者术中的麻醉药物的使用剂量[4-6]。本研究旨在探讨超声引导下右美托咪定辅助全身麻醉复合肩胛上神经阻滞对肩关节镜下肩袖修复患者的镇痛效果及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1—7月在阜阳市人民医院进行肩关节镜下肩袖修复的86例患者为研究对象。按照随机分组原则将患者分为观察组与常规组，每组各43例。纳入标准：术前均进行心肺功能和凝血功能检查，均可耐受手术；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心、肝、肾功能障碍；术前诊断或高度怀疑恶性肿瘤；中途停止治疗或转院；对本研究药物过敏。观察组中，男性17例，女性26例；平均年龄(53.09±6.34)岁；平均体质量指数(24.22±2.09)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级23例。常规组中，男性18例，女性25例；平均年龄(52.81±6.33)岁；平均体质量指数(24.60±2.17)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级21例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。本研究经伦理委员会论证通过。

1.2 研究方法 两组患者均建立外周静脉开放通道，连接心电监护仪(迈瑞BeneView T8)，监测其心电图、脉搏血氧饱和度；桡动脉穿刺后置管，连续监测动脉压。采取0.25%罗哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden.注册证号：H20140763)10 ml，超声引导下后路冈上窝肩胛上神经阻滞进行麻醉，然后给予0.04 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)、0.50μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)、2.00 mg/kg丙泊酚(Corden Pharma S.P.A Italy 注册证号：H20171275)诱导，随后插入气管导管控制呼吸。术中予丙泊酚4.00～10.00 mg/kg/h、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司)6.00～12.00 μg/kg/h麻醉维持，根据需要间断吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)，静脉滴注顺式阿曲库铵维持肌松。术中监测血压波动超过基础值±20%则分别给予尼卡地平或去氧肾上腺素维持平衡。手术结束前给予帕瑞昔布钠(齐鲁制药有限公司)40.00 mg静脉注射，术毕拔管送麻醉恢复室并连接静脉镇痛泵。观察组患者在此基础上，联合采用右美托咪定(扬子江药业集团有限公司)，麻醉诱导完成后，以0.5μg/kg/h负荷剂量泵注10 min后以0.3 μg/kg/h维持，手术结束前20 min停药。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标：分别比较麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、术后2 h(T2)、术后6 h(T3)及术后12 h(T4)的收缩压、舒张压、心率。(2)镇痛、镇静效果：镇痛效果主要采用疼痛数字评分法(numeric rating scales，NRS)进行评价，无痛为0分；轻度疼痛为1～3分；中度疼痛为4～6分；重度疼痛为7～9分；剧痛为10分。镇静情况主要采取镇静评分(Ramasay)进行评价，不安静为1分；安静并配合为2分；嗜睡、依从性较好为3分；好睡且能唤醒为4分；好睡且能唤醒但不灵敏为5分；深睡不能唤醒为6分。比较治疗前及治疗后12 h的Ramasay及NRS评分[7-8]。(3)术后恢复情况：比较两组的进食时间、下床活动时间及平均住院时间。(4)不良反应：比较两组治疗期间的恶心呕吐、咽喉疼痛及感染情况。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学指标比较 T0、T1时点，两组患者的收缩压、舒张压及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3、T4时点，观察组患者的收缩压、舒张压及心率均低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时点血流动力学指标比较

2.2 两组患者镇痛及镇静效果比较 治疗前，两组患者的Ramasay及NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的Ramasay及NRS评分均较治疗前显著升高，但观察组低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者镇痛及镇静效果比较评分/分)

2.3 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者的进食时间、下床活动时间及平均住院时间均显著低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者恶心呕吐、咽喉疼痛及感染的发生率均显著低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

目前，通常采用肩关节镜手术治疗肩袖损伤。在临床治疗中发现多数的肩袖损伤患者均合并有退行性变[9]，该病变通常伴有脂肪的大面积浸润，导致患者肌腱多条变形，以至于在对肩袖进行修复时过程较为复杂，需要使用较多的人工生物材料及自体的肌腱移植[10]。为便于术中操作，通常对患者采取沙滩椅的体位进行手术。在此体位下，患者血压及心率等受到多种影响。手术区域过高时，也会导致出血情况较多，手术视野遭到影响；手术区域过低则会导致患者的脑部缺血、缺氧等，也会造成一定的损伤[11]。所以，在手术过程中，采取合适的麻醉方式，维持麻醉平稳性，减少对手术造成的影响，对于患者术后的恢复具有重要的意义。

目前，对患者进行肩袖损伤修复时，多采用全身麻醉的方式[12]。全身麻醉可以降低患者在沙滩椅体位手术过程中的不适感。同时，全身麻醉具有较高的安全性，能有效管理、控制呼吸功能，血流动力学以及麻醉稳定性均较好[13]。超声引导下选择性的神经阻滞，是近年来使用较为广泛的临床镇痛麻醉方式，肩胛上神经为支配肩关节的混合性神经，对其阻滞可有效减低术中及术后的疼痛[14]。复合使用右美托咪啶可抑制交感神经的兴奋性，进一步降低局部病灶部位的应激反应状态，对于患者术后的症状改善具有显著意义[15]。右美托咪定属于高选择性的α2受体激动剂，在临床麻醉中，具有明显的镇静、镇痛作用，同时，还具有一定的抗焦虑作用，无呼吸抑制作用，在临床上造成的应激反应水平较低[16]。本研究结果发现，右美托咪啶对患者的镇痛作用增强且能够维持适宜的镇静状态。术后过度镇静对患者恢复不利。有研究报道，静脉应用右美托咪定可增强罗哌卡因的神经阻滞作用，从而减少了对术后止痛药物的需求，避免了相关并发症[7]。本研究结果还发现，观察组患者的血流动力学指标及术后恢复情况显著优于常规组，考虑为右美托咪啶对患者氧化应激反应的显著性减弱，导致中枢传导的刺激减弱，对于血流动力学的稳定性具有积极的意义[17]。而随着患者血流动力学的显著改善，其术后恢复饮食及下床活动的时间相对缩短，对于术后住院时间的缩短也具有显著的意义。赵丽等[18]在肩袖损伤患者肩关节镜手术麻醉中发现，选择性脊神经根阻滞复合右美托咪定的患者血流动力学显著改善，术后恢复情况较好，与本研究结果基本一致。本研究结果还发现，观察组患者的不良反应发生率均低于常规组，提示联合应用右美托咪定的安全性较好。

综上所述，超声引导下右美托咪定辅助全身麻醉复合肩胛上神经阻滞进行肩关节镜下肩袖修复的镇痛效果较好，对血流动力学影响较低，有利于患者的术后恢复。