股骨近端防旋髓内钉不同手术时机治疗股骨粗隆间骨折临床疗效

汪大明，胡 靖，宋 峰，邱大权，吴一凡，桂德建，任文军

安庆市立医院 骨科，安徽 安庆 246003

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture，ITF)发病率约占全身骨折的2%，多发于老年人[1]。ITF的治疗方案包括保守治疗和手术治疗。ITF的常用手术方法包括外固定架固定、人工关节置换术、切开复位内固定，其中以切开复位内固定最为常用。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail-antirotation，PFNA)具有闭合复位的特点，创伤小，出血少，固定生物力学符合生物负重力线，有助于骨折愈合，收效良好[2]。但PFNA固定效果会受到骨量、治疗依从性等影响。有研究发现，手术时机也会影响PFNA的固定效果，但目前，临床证据仍不足[3]。有学者认为，ITF应尽早手术及下床活动，减少长期卧床及术后并发症[4]。ITF多合并基础疾病，强调术前全面检查及评估，充分控制或治疗基础疾病，如何选择最佳治疗时机仍存在争议[5]。本研究以60例老年ITF患者为研究对象，旨在观察PFNA不同手术时机治疗ITF的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年3月至2021年3月安庆市立医院收治的60例老年ITF患者为研究对象。纳入标准：有明确髋关节单侧外伤史，且经影像学检查确诊；拟行PFNA内固定；年龄>60岁；初次新鲜骨折；入院前未采取其他治疗。排除标准：伴代谢性、内分泌性骨病及骨肿瘤者；伴严重心、脑、肝、肾、造血系统严重原发病者；全身情况差，无法耐受手术者；严重骨质疏松而不宜手术者；伴精神疾病者；病理性骨折者。按随机数字表法将患者分为早期组和延期组，每组各30例。早期组中，男性12例，女性18例；平均年龄(70.63±5.23)岁；平均体质量指数(24.27±1.94)kg/m2；AO分型：A1型8例，A2型15例，A3型7例。延期组中，男性14例，女性16例；平均年龄(69.85±4.78)岁；平均体质量指数(23.96±1.88)kg/m2；AO分型：A1型9例，A2型13例，A3型8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者入院后给予冰敷消肿、药物镇痛、低分子肝素抗凝等对症处理，完善术前检查，包括血常规、肝肾功能、心电图、胸片、患侧髋关节侧位X线影像、CT等，皮肤持续牵引至术前。控制血压、血糖，请相关科室评估手术风险。早期组于伤后72 h内手术，延期组于伤后72 h后手术。两组均于术前30 min预防性应用抗生素，采取椎管内或全身麻醉，取仰卧位，垫高患侧臀部，健侧呈屈髋屈膝外展位，牵引患肢并适当内收、内旋，透视下复位骨折，满意后维持牵引位置。常规消毒、铺单，于患侧近端距大转子顶点4 cm处作长度4 cm左右的纵行切口，逐层切开，钝性剥离该处肌肉，X线透视下于大转子顶点偏外处向股骨近端髓腔内钻入导针，沿导针扩髓。取出导针后插入股骨带锁髓内钉至合适深度，在大转子下外方于X线下向股骨颈及股骨头内打入导针，沿导针方向制备钉道，打入螺旋刀片至合适深度。用定位导向器锁入远端自攻锁钉，透视确认复位满意、PFNA系统位置理想，冲洗切口、缝合，术后不放置引流管。术后3 d常规预防性应用抗生素并复查血常规，切口按时换药，常规消肿、止痛，术后1周内复查X线影像，由同1位骨科康复医师指导康复锻炼，术后2周拆除术区缝线。

1.3 观察指标 (1)围术期指标：比较两组患者术中出血量、隐性出血量、住院时间、住院总费用。记录术前和术后3 d的红细胞比容，总出血量与隐性出血量的计算参考文献[6]。(2)并发症发生情况：记录两组螺旋刀片穿出、感染、静脉血栓、压疮等的发生情况。进行X线影像检查，测量正侧位上螺旋刀片尖至股骨头颈中轴线与股骨头关节面交界顶点的距离(尖顶距)，将尖顶距≥25 mm定义为螺旋刀片穿出。(3)随访结果：比较两组骨折愈合时间、术前与随访6个月的髋关节功能。骨折愈合标准[7]：局部无压痛、纵向叩击痛或异常活动，X线显示骨折线模糊，有连续性骨小梁通过骨折线，解除外固定后下肢不扶拐可在平地连续行走3 min。连续观察2周骨折处不变形，则观察第1天为骨折愈合日期。髋关节功能采用Harris评分[8]进行评估：包括疼痛(44分)、关节畸形与活动度(44分)、行走能力(12分)。总分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，总分<70分为差。(4)认知功能：在术前及术后第2 天采用MoCA量表评估患者认知功能，包括延迟记忆、执行能力、抽象能力、语言能力、注意力、定向力、命名7项内容，测试时间10～30 min，总分30分。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)评定标准：受教育年限≥12年且MoCA量表评分<26分或受教育年限<12年且MoCA量表评分<25分。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期组隐性出血量、住院时间与住院总费用明显低于延期组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 早期组发生螺旋刀片穿出1例，静脉血栓1例，并发症发生率为6.67%(2/30)。延期组发生螺旋刀片穿出1例，感染2例，静脉血栓3例，压疮2例，并发症发生率为26.67%(8/30)。早期组并发症发生率明显低于延期组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者随访结果比较 两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期组随访6个月的Harris评分高于延期组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者随访结果比较

2.4 认知功能与隐性出血量相关性分析 早期组POCD发生率为6.67%(2/30)，低于延期组的26.67%(8/30)，差异有统计学意义(χ2=4.321，P<0.05)。患者隐性出血量与术后MoCA总分、延迟记忆评分、执行能力评分呈明显负相关(r=-0.279、-0.322、-0.298，P<0.05)。见表3。

表3 隐性出血量与MoCA评分的相关性分析

3 讨论

有研究表明，PFNA作为新型内固定系统，用于ITF手术目的在于尽可能实现解剖复位，恢复股骨距完整性并予以坚强内固定，减少并发症的同时早期进行康复锻炼，且抗旋转性、切出能力及角度稳定性均更理想，可有效减少内固定失败[9]。PFNA内固定治疗ITF仅需1个螺钉孔，锁定时可选择静态或动态锁定，避免了因螺钉插入而引起的局部应力集中性增大，可防止迟发性股骨干骨折[10]。PFNA的主钉为空心设计，入钉切口小，对血液循环的破坏较轻，且螺旋刀片沿主钉滑动实现了更大面积的骨折端加压，有抗旋作用，可起到良好的股骨生理结构修复和应力支撑效果，在ITF中的应用受到认可[11]。

ITF患者以老年及高龄者居多，常合并多种基础内科疾病，脏器代偿功能弱，术前评估不完善会大幅增加手术风险，延迟手术则会延长卧床时间，更易出现卧床相关并发症，死亡风险也更高，使老年(尤其是高龄)ITF患者的手术时机出现争议。本研究中，早期组的住院时间缩短，住院总费用减少，提示早期手术有利于促进患者更快恢复，缩短住院时间，减少了住院费用。

国外研究发现，骨折患者的围术期失血量明显多于肉眼可见的显性失血[12]，使隐性出血的存在受到关注。有研究认为，显性失血量仅为总失血量的50%左右，说明隐性出血在各种骨折患者中普遍存在[13]。目前认为，隐性出血的发生可能与下述因素有关：(1)老年患者骨折后因骨质疏松的原因渗血较多，且造血能力弱，机体无法及时丢失血量；(2)ITF位于骨质交界处，血运丰富，骨折面大时出血也较多，渗入周围关节腔或软组织间隙；(3)手术产生的骨质残渣会流出脂肪液滴，对周围小血管形成刺激，提高血管壁通透性而增加渗血[14]。本研究对两组患者隐性出血量与POCD进行分析，结果显示，早期组POCD发生率为6.67%，低于延期组26.67%，且患者隐性出血量与术后MoCA总分、延迟记忆评分、执行能力评分呈明显负相关，提示隐性出血量越高，对延迟记忆、执行能力及整体认知功能的影响越重。有研究认为，失血量过高会造成全身有效循环血容量降低，大脑灌注不足，并通过脑血流量自我调节机制通过血管扩张来维持血流量，若进一步失血，脑血流量自我调节失去代偿能力，大脑灌注不足，从而影响认知功能[15]。因此，关注隐性出血情况有利于评估POCD发生情况。

本研究中，早期组并发症发生率为6.67%，低于延期组26.67%，提示早期手术有利于减少术后并发症，更符合手术目的。有研究发现，手术时机是PFNA内固定术治疗ITF疗效的影响因素之一，考虑与骨折发生越久，损伤组织周围的血供越差，骨及周围组织缺血性坏死越严重有关[16]。治疗时机越早，可越快恢复骨折部位血液供应，所造成的不可逆损伤越轻，减少了肌肉及韧带的萎缩及长期卧床引发的各种并发症，术后恢复更佳。也有学者认为，早期组并发症的减少与早期手术减少了隐性出血有关[17]。隐性出血越多，机体会通过收缩四肢等外周的小血管来确保心脏、大脑等重要脏器的血供，使外周血管血流量减少，增加静脉血栓、压疮的发生风险。同时，早期活动可促进下肢血液循环，避免下肢长时间血供不足与组织萎缩，减少了压疮及深静脉血栓的发生。

有研究报道，骨折后尽早复位固定并进行合理功能锻炼可促进关节功能恢复，避免骨折不愈合发生[18]。本研究结果显示，ITF患者早期手术与延期手术的骨折愈合时间相当，但早期组随访6个月的Harris评分更高，提示早期手术有利于早期功能锻炼，可促进患者关节功能更早恢复。国外研究发现，髋部骨折患者当天采取合适手术治疗的1年存活率明显高于非当天手术者，且这种优势在高龄患者中尤为显著[19]。另有研究报道，入院后超过2 d手术患者的30 d病死率与2 d内手术的患者相比增加40%左右，同时，早期手术还可减少肺炎、褥疮等并发症[20]。本研究不足之处在于显性失血的计算未考虑术后伤口辅料渗血量，结果可能存在一定偏倚，有待后续进一步完善。

综上所述，ITF患者术后72 h内接受手术治疗可减少隐性出血，降低并发症与POCD发生率，缩短住院时间，使患者术后早期进行功能锻炼，从而促进髋关节功能的更好恢复。