老年局限性前列腺癌患者腹腔镜手术后发生尿失禁的影响因素

黄俊 卢剑 方建雄 (江门市中心医院泌尿外科，广东 江门 529030)

局限性前列腺癌治疗手段以根治性手术及根治性放疗的局部治疗为主。目前泌尿外科医生针对老年局限性前列腺癌主要实施的手术治疗方案以腹腔镜手术为主。腹腔镜前列腺根治性切除术具有手术视野好、术中出血量少、术后恢复时间短等优势而被广泛应用〔1〕，且更易于基层单位推广。尽管绝大多数患者可以获得较好的手术治疗效果，但仍有部分患者术后出现尿失禁，严重损害患者的生活质量，不利于改善患者预后〔2〕。因此，通过分析老年局限性前列腺癌患者腹腔镜前列腺根治性切除术后发生尿失禁的影响因素，并采取相应的干预措施，对改善患者预后有十分重要的临床意义。本研究拟分析老年局限性前列腺癌患者接受腹腔镜手术后出现尿失禁的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析江门市中心医院2017年1月至2020年12月102例行腹腔镜前列腺根治性切除术的老年局限性前列腺癌患者的临床资料。纳入标准：前列腺癌符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔3〕中诊断标准，且经前列腺穿刺活检后病理确诊；临床资料完整；心、肺、肝、肾功能正常；免疫功能正常。排除标准：术前有尿失禁病史；术前尿动力学检查提示神经源性膀胱；术前曾接受前列腺电切手术；术前曾行前列腺根治性放疗；术前检查提示有远处转移。

1.2尿失禁诊断 腹腔镜前列腺根治性切除术后1个月内根据老年局限性前列腺癌患者临床表现判断尿失禁发生情况，其中Ⅰ级：当咳嗽或突然增高腹压时，偶尔有尿液自尿道外口漏出现象；Ⅱ级：用力或咳嗽均有尿液自尿道外口漏出现象；Ⅲ级：站立、行走即出现尿液自尿道外口漏出现象：Ⅳ级：即使卧床时也出现尿液自尿道外口渗漏现象。将发生尿失禁的患者纳入发生组，未发生患者纳入未发生组。

1.3基线资料调查 通过查阅病历的方式明确患者年龄、体重指数(BMI)、术前尿路感染、术前尿潴留。术前通过病理穿刺活检获取标本，常规固定处理制片后实施苏木素-伊红(HE)染色，由病理医师判断包膜侵犯、双侧精囊及神经浸润。明确患者术中保留膀胱颈及手术时间。使用国际泌尿病理协会(ISUP)前列腺癌Gleason评分系统〔4〕明确患者术前Gleason评分。术前使用3.0T机型的核磁共振扫描仪(荷兰飞利浦公司)，配置体部线圈，扫描前列腺，测定前列腺尖端到海绵体球部尿道的长度，即膜部尿道长度(MUL)。术前利用行经直肠前列腺彩超测量患者前列腺的前后径、左右径及上下径。患者前列腺总体积计算公式为0.52×左右径×前后径×上下径。术前使用国际前列腺症状评分量表(IPSS)〔5〕评估患者排尿障碍程度，共计8个题目，前6个题目“完全没有至总是如此”、第7个题目从“完全没有至5次或以上”均分别赋予0～5分，第8个题目不计分，分数范围0～35分，分数越高，膀胱功能障碍越严重。明确患者术后留置尿管时间。

1.4实验室指标检测方法 患者均在实施手术前抽取空腹外周静脉血10 ml，使用H-1600R型高速冷冻离心机(上海利鑫坚离心机有限公司)，采用3 500 r/min离心速度、10 cm离心半径离心10～15 min后，分离出上层血清液置于-80℃温度下待测。使用上海晶抗生物工程有限公司提供的试剂盒，以比色法测定血清白蛋白水平；使用武汉明德生物技术有限公司提供的试剂盒及I2000型全自动化学发光仪(美国雅培公司)，以免疫层析法测定血清前列腺特异性抗原(PSA)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验、χ2检验、秩和检验及多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年局限性前列腺癌患者腹腔镜前列腺根治性切除术后尿失禁发生情况 102例老年局限性前列腺癌患者术后有17例(16.67%)发生尿失禁，其中Ⅰ级8例、Ⅱ级5例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。

2.2腹腔镜前列腺根治性切除术后发生与未发生尿失禁的老年局限性前列腺癌患者基线资料比较 发生组术前尿路感染、术前尿潴留、术中保留膀胱颈、术前MUL、术前IPSS评分与未发生组相比差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜前列腺根治性切除术后发生与未发生尿失禁的老年局限性前列腺癌患者基线资料比较〔n(%)〕

2.3老年局限性前列腺癌患者行腹腔镜前列腺根治性切除术后发生尿失禁的影响因素 将基线资料分析结果得到可能作为影响因素二分类变量作为自变量，并进行变量说明与赋值，其中术前尿路感染：1=有，0=无；术前尿潴留：1=有，0=无；术中保留膀胱颈：1=否，0=是。将术后发生尿失禁情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经二元回归分析后将2.1中比较结果P放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，建立多元Logistic回归模型，结果显示，术前有尿路感染、术前有尿潴留、术中未保留膀胱颈、术前MUL短、术前IPSS评分高是老年局限性前列腺癌患者术后发生尿失禁的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年局限性前列腺癌患者腹腔镜前列腺根治性切除术后发生尿失禁的的Logistic分析

3 讨 论

腹腔镜前列腺根治性切除术可较好改善患者排尿期梗阻症状，且根治性治疗能避免或降低肿瘤细胞对血管神经束、精囊腺、膀胱的侵袭风险，可有效延长患者的生存期〔6〕。尿失禁是前列腺根治术后常见的并发症之一，可降低手术治疗效果及患者的生活质量，对患者术后康复进程产生不良影响，增加患者的身心负担〔7〕。因此，如何减少甚至避免前列腺根治性切除术后尿失禁发生率一直是临床关注的热点问题，分析腹腔镜术后尿失禁发生的影响因素具有重要意义。

本研究结果提示，术前有尿路感染、术前有尿潴留、术中未保留膀胱颈、术前MUL短、术前IPSS评分高是老年局限性前列腺癌患者腹腔镜前列腺根治性切除术后发生尿失禁的影响因素。分析原因，①术前尿路感染：尿路感染会引发尿路慢性炎症反应，炎症细胞对膀胱颈的刺激作用会增加膀胱颈口纤维化程度，增加术后膀胱颈挛缩风险，甚至并发吻合口狭窄、吻合口漏等手术并发症。损害膀胱自主控尿能力，进而增加术后尿失禁发生风险〔8，9〕。因此，术者需在术前明确患者是否存在尿路感染及病因，并针对病因治疗从而消除患者尿路感染症状。术后需指导患者进行膀胱功能训练及自主控尿训练，不断提升患者自主控尿能力，有效降低术后尿失禁发生风险。②尿潴留是膀胱和神经相互作用的结果，脊髓反射弧及大脑皮质功能异常、尿液排出通路受阻，逼尿肌及括约肌功能障碍等因素均会引起尿潴留〔10，11〕。术前出现尿潴留的患者，其膀胱往往处于极度膨胀状态，长期尿潴留会对膀胱功能造成不同程度的损害，易导致膀胱无张力，增加术后尿失禁的发生风险。针对该情况，医护人员需在术前行尿动力学检查明确患者尿潴留情况，术前通过导尿或膀胱造瘘等方式解除尿路梗阻，降低膀胱压力。术后要帮助患者完成相应的膀胱功能训练，改善膀胱不稳定状态，以降低术后尿失禁发生风险。③术中未保留膀胱颈：膀胱颈是膀胱下部尿道开口附近汇聚而成的环缩结构，术中将膀胱颈切除会导致膀胱颈较难与膜部尿道进行无张力吻合，且会破坏逼尿肌结构，降低控尿能力，从而增加术后尿失禁发生风险〔12，13〕。对于一些局部早期的前列腺癌病例，术者应尽可能在术中保留膀胱颈，形似樱桃小嘴，可有效降低术后尿失禁发生风险。④术前MUL短：MUL被尿道膜部括约肌和会阴深横肌环绕，环绕的肌肉收缩时可对尿道产生括约作用，控制尿液排出。腹腔镜前列腺根治性切除术会对尿道膜部括约肌和会阴深横肌产生一定损伤，而MUL越短的患者对该种损伤的耐受性越差，术后尿失禁发生风险高〔14，15〕。针对该种情况，要在术前明确患者MUL长度，术中打开盆内筋膜时尽可能减少超声刀对MUL环绕肌肉的损伤，以降低术后尿失禁发生风险。⑤术前IPSS评分量表能对患者下尿路症状进行量化，能反映出患者的膀胱功能及下尿路梗阻严重程度。IPSS评分越高，说明膀胱功能障碍越明显，膀胱逼尿肌异常活跃程度越严重，会对患者的自主控尿能力产生不良影响，增加腹腔镜前列腺根治性切除术后尿失禁发生风险〔16～18〕。术前完成评估后，医护人员需要在术前即开始膀胱功能训练，且在术后拔除尿管早期对患者进行膀胱功能训练及控尿指导，以低术后尿失禁发生风险。

老年局限性前列腺癌患者腹腔镜术后尿失禁是较常见的并发症。术前有尿路感染、术前有尿潴留、术中未保留膀胱颈、术前MUL短、术前IPSS评分高是老年局限性前列腺癌患者腹腔镜术后发生尿失禁的影响因素。