抑郁症患者住院费用影响因素研究——基于灰色关联和结构变动度分析

张 婧，杨冬林，肖 鹏

(山东省济宁市精神病防治院，山东 济宁 272051)

抑郁症是一种高患病率和高复发率的精神疾病，近年来，我国抑郁症患病率呈现上升态势，抑郁症的治疗给国家和患者个人带来了沉重的经济负担[1-3]。为合理控制抑郁症患者的住院费用，有必要对影响住院费用的因素进行研究，笔者以济宁市精神病防治院近年来抑郁症患者住院费用的资料为样本，分析影响抑郁症患者住院费用的因素，以期为合理控制抑郁症患者住院费用，减轻患者的经济负担提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从济宁市精神病防治院患者信息库中导出2017年1月1日-2019年12月31日第一诊断符合ICD-10 抑郁发作诊断的抑郁症出院患者共8450例，收集其住院费用资料，消除患者人数增减的波动性影响，采用平均指标做研究，费用项目为患者出院费用清单所列示的床位费、护理费、诊查费、检查费、西药费、治疗费等内容。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色关联分析方法

灰色关联分析法是对系统趋势做量化分析、用灰色关联度描述因素间影响程度关系的一种方法。灰色关联度直接反映比较序列对参考序列的优劣关系，关联度越大，则此比较序列对参考序列的影响越大。医疗费用信息受到多种客观和主观因素的影响，呈现部分未知的灰色特性，适合运用灰色关联分析[4]。

第一步：求差数列及最大(小)绝对差值。选择总费用为参考数列(设为X0)，费用项目床位费、护理费、诊查费、药费、检验费、检查费、治疗费、材料费等做比较数列(分别设为X1…，X8)，计算每一比较数列与参考数列的绝对差，建立新的差数列Δ(k)，其中k=1，2，3，…，7，8；找出最大及最小绝对差[minΔ(k)，maxΔ(k)]。

第二步：计算关联系数δ(k)。关联系数δ(k)=[Δ(min)+PΔ(man)]/[Δ(k)+PΔ(man)]。本研究中分辨系数P取医学采用的P=0.5。

1.2.2 结构变动度分析方法

结构变动度分析法作为一种动态数据处理方法，近年来由分析经济领域的居民消费及产业结构，已逐渐推广应用到分析医疗费用结构，能够综合表达医疗费用内部结构的构成变化[5，6]。

第一步：计算结构变动值。结构变动值VSV=Xk1-Xk0(Xk1、Xk0分别表示期末明细费用、期初明细费用占总医疗费用的构成比，其中：k代表各项费用；0 代表期初；1 代表期末)。 它反映各费用项目构成比的变动程度和方向。VSV的绝对值越大，表示该费用项目对费用结构变动影响越大。VSV>0，正向变动，表示该项费用占总医疗费用的比重较期初增加；反之为负向变动，表示构成比减少。

第二步：计算结构变动度。结构变动度DSV=∑|Xk1-Xk0|，反映费用项目在该时期综合变动情况，数值越大表示该时期内结构变动程度越大。

2 结果

2.1 次均住院费用及构成

2017-2019年，济宁市精神病防治院抑郁症患者次均住院费用逐年增长，由14,430.43元上升到15,490.14元。3年中费用构成占比排在前4位的均是检查费、治疗费、检验费、床位费，其中，2017-2019年检查费占比均排在第一。所有费用项目中，护理费、诊查费项目的构成占比相对较低。3年中检查费逐年下降，检验费逐年上升，治疗费先升后降，床位费虽逐年上升，但变化不大，见表1。

表1 2017-2019年济宁市精神病防治院抑郁症患者住院次均费用和构成

2.2 灰色关联分析

以2017-2019年济宁市精神病防治院抑郁症患者住院总费用作参考序列，床位费、护理费、诊查费等明细项目费用分别做比较数列，得出差数列，确定2017-2019年最大(小)绝对差[minΔ(k)，maxΔ(k)]分别为14,398.01(10，100.95)、15,209.75(11，024.84)、15,447.21(11，279.31)。

计算关联系数、关联度，排出关联序。 各费用项目与住院次均费用的关联度从大到小依次是检查费(1.0000)、治疗费(0.9603)、检验费(0.8914)、床位费(0.8837)、护理费(0.8595)、药费(0.8546)、诊查费(0.8474)、材料费(0.8126)。排列关联序前4位依次是检查费、治疗费、检验费、床位费，见表2。

表2 2017-2019年济宁市精神病防治院抑郁症患者住院次均费用关联系数、关联度、关联序

2.3 结构变动度分析

计算2017-2019年济宁市精神病防治院抑郁症患者住院次均费用结构变动度为7.12%，年均结构变动度为2.37%。其中2017-2018年结构变动度为7.22%，2018-2019年结构变动度为5.96%。检查费、检验费、治疗费、药费的结构变动值绝对值较大，提示其对住院费用结构变动影响较大，见表3。

2017-2019年各费用项目对抑郁症患者次均住院费用结构变动贡献率从大到小依次是检查费(39.61%)、检验费(33.99%)、药费(13.2%)、治疗费(8.57%)、护理费(1.83%)、床位费(1.54%)、材料费(0.84%)、诊查费(0.42%)。排在前4位的检查费、检验费、药费、治疗费等4项累计贡献率为95.37%。各费用项目不同区间对住院费用结构变动贡献不尽相同，其中2017-2018年住院费用结构变动贡献前4位的项目依次为检查费(31.86%)、治疗费(22.16%)、药费(16.48%)、诊查费(11.91%)，累计贡献率为82.41%；2018-2019年，前4位的项目依次为治疗费(37.08%)、检验费(28.36%)、诊查费(14.93%)、检查费(8.72%)，累计贡献率89.09%，见表3。

3 讨论

3.1 检查费是影响抑郁症患者住院费用的首要因素

从 2017-2019年抑郁症患者次均住院费用、构成看，检查费为占比最高的费用项目，3年中检查费的占比均在27%以上；灰色关联分析显示检查费的关联度最大(1.0000)，关联序位置排列第一位。从结构变动贡献率看，检查费的结构变动贡献率是39.6%，

表3 2017-2019年抑郁症患者住院次均费用结构变动值、变动度、结构变动贡献率

在抑郁症患者住院费用各费用项目中贡献率最大，这与灰色关联分析的结果保持一致，提示检查费是影响抑郁症患者住院费用的首要因素。

进一步调研样本医院得知，抑郁症是一种高患病率和高复发率的精神疾病，相比躯体生理性疾病而言，抑郁症的检查与治疗方法有其一定的特殊性，医生需要通过进行病史收集，对患者认知活动、情感活动和意志行为活动进行全面的精神检查和评估，才能给出患者精神状态的症状学诊断和/或疾病分类学诊断。抑郁症在借助CT、磁共振、放射、心脑电等仪器设备的检查、诊断排除躯体疾病的基础上，更多地借助于精神心理测查量表来进行诊断、疗效与副作用的监测与评估。因此，抑郁症患者住院费用中的检查费包括了CT、磁共振、放射、心脑电等仪器设备检查花费，以及精神心理量表测查费。一部分以身体不适为症状表象的抑郁症患者会先在综合医院做CT、磁共振、放射、心脑电等检查项目，排除躯体疾病后再转入精神病专科医院就医，因此不能再做一些重复性的仪器设备检查项目，而主要做精神心理测查量表类的检查。医院信息化系统与心理测量量表平台的技术支撑，让心理测查量表程序与软件方便而实用，医生临床应用量表次数较多，2017-2019年抑郁症患者住院费用的心理测查费占到检查费用的75%以上，其中2018年的心理测查费达到了检查费的83%。在样本医院抑郁症住院患者的收费投诉中，对检查费尤其是精神心理评定量表的投诉最多，一是认为量表的评定对治疗疾病无意义，二是认为精神心理评定量表费过多、过高。2017-2019年，该院加强了抑郁症临床路径管理[7]及精神心理量表应用的管理与培训，住院患者诊治过程中所接受的检查及精神心理评定量表的随意性、扩张性及盲目性减少，检查费用下降。结构变动度分析看，2017-2019年抑郁症患者住院费用的检查费结构变动度呈负向变动，表明检查费用占比逐年下降，但2019年各费用项目占比构成中，检查费的占比仍居首位(27.18%)，检查费仍是影响抑郁症患者住院费用的最主要因素。医院应继续加强抑郁症临床路径管理及医生精神心理评定量表应用的培训与指导，规范精神心理测查量表的使用，注意加强与抑郁症患者治疗上的沟通，同时严格控制CT、磁共振等仪器设备检查阳性率指标，减少患者不必要的躯体检查。

3.2 检验费、治疗费对抑郁症患者住院费用的影响不容忽视

2017-2019年样本医院抑郁症患者次均住院费用构成中，治疗费构成比最低为22.32%、检验费构成比最低为12.42%，其构成比的比重较高。灰色关联分析看，治疗费关联序排名第2位、检验费关联序排名第3位，提示与住院费用的关联度较高。

结构变动度分析看，检验费的结构变动贡献率为33.99%，仅小于检查费，排在第2，提示其对住院费用的结构变动影响较大。3年期间检验费均呈正向变动，这与该院检验设备的升级改造及增扩检验业务有关。检验类项目定价中，不同的检验方法下所做的同一检验项目的收费价格高低不同，设备的升级改造带来检验方法学的提升，同时伴随了检验费的增加，新开展的血清药物浓度测定等检验项目，增加了住院患者的检验项目，应予以重视。

结构变动度分析显示，治疗费的结构变动贡献率为8.57%，排在贡献率数值及位次的中等偏上水平，提示其对住院费用的结构变动影响相对较大。3年中治疗费存在波动现象，呈现先升后降，与2018年样本医院购买认知矫正治疗系统、经颅磁刺激仪等设备导致抑郁症住院患者的物理康复治疗项目增多有关，2019年医院对认知矫正治疗项目进行了规范整顿，治疗费出现了下降。

3.3 设计整体性控费指标，优化住院费用结构

2017-2019年抑郁症患者次均住院费用逐年增长，而护理费、药品费、诊查费的构成占比在8项费用项目中相对较低，尤其是护理费、诊查费，关联序排名分别为第5、第7，说明与住院费用的关联度较低。从结构变动分析看，药品费先升后降，零加成政策使得药品费控制较为理想；护理费呈波动变动，先降后升再降，整体结构变动贡献率为1.83%，总体不高；诊查费先降后升，在8项费用的结构变动贡献率中最低，说明其对住院费用的影响最小。可能与护理费、诊查费的收费价格偏低有关

2017-2019年抑郁症患者住院费用结构变动贡献率表明，各费用项目在不同区间对住院费用结构变动贡献不同，整体上看，导致住院费用变化较大的项目为检查费(39.61%)、检验费(33.99%)、药费(13.2%)、治疗费(8.57%)，4项目累计贡献率高达95.37%，其中仅检查费的贡献率就为39.61%，对住院费用结构变动的影响程度最大。期间虽然医院开展了检查费尤其是精神心理测查量表使用的规范，检查费出现下降，但2019年时检查费仍占住院费用占比的首位。检验费正向变动，虽然认知矫正等治疗项目于2019年规范整顿时促使检查费有所下降，但被正向增长的检验费、床位费部分冲减，有费用转移现象，最终导致抑郁症患者总的住院费用并未下降。未来应注重抑郁症患者的次均住院费用、费用收入结构及精神科特色医疗服务项目精神心理评定量表费用的监测，建立医疗服务价格动态调整机制[8]，提高体现医护人员技术劳务价值的诊查费、护理费等项目价格，降低仪器设备的检查检验项目价格，优化住院费用结构。

本研究显示，抑郁症患者住院总费用逐年增长，与国内精神疾病患者住院费用的报道一致；检查费是影响抑郁症患者住院费用的最主要因素，检验费、治疗费是不可忽视的影响因素，与其他关于住院费用的研究结果不尽一致，综合科往往以药品费占比最大[5，6，9-11]。欧嘉新等对广东省2017-2019年综合公立医院住院费用结构变化情况进行了分析，指出检查费和化验费已取代药品费成为影响次均住院费用变化态势的最主要因素[12]，梁珍珍等对公立医院综合改革背景下河南省某三甲公立医院2014-2020年次均费用变动情况分析显示，治疗费关联度最大，化验费和检查费次之[13]。但精神专科以治疗类费用占比较大[14-16]，吴超全等对2013-2017年出院的7558 例精神疾病患者做了费用分析指出，药费占比逐年降低，治疗费占比逐年上升[15]；宋春华等对2003-2007年天津市参保精神分裂症患者的住院费用结构分析指出，治疗费是住院费用的主要影响因素，其次是检查费和床位费[16]。检查费成为影响住院总费用的原因可能有：①药品加成取消，医院通过给患者多做检查可以弥补减少的收入，绩效考核体系利益驱使下，导致医生开单检查以增加绩效；②精神科诊断与治疗模式的发展，从以往的症状诊断、注重疗效到现在的鉴别诊断及更加注重治疗的安全性，医生对患者检查的更细致全面，也带来检查费用的增加；③抑郁症的治疗有循证医学依据的主要是药物治疗和心理治疗，药物治疗中药品目前政策是零加价，药费控制比较理想，而心理治疗定价过低，仍停留在2008年时的收费价格，不能体现出医生付出的知识和劳动价值，导致医生给患者提供心理治疗的积极性不高、治疗效果不佳有关。

建议政府相关部门加强检查费、检验费、治疗费等费用的监管，结合精神专科临床特点，提高护理费、诊查费项目价格，提高体现医务人员技术劳务价值的心理治疗等医疗技术性服务项目的价格，使项目的价格能够与医务人员的知识水平、技术难度、风险程度等相匹配，鼓励医生加强住院抑郁症患者的心理治疗，药物按照适应症和疗效选择，整体性协同控费，优化住院费用结构；建立符合医疗行业特点的医务人员薪酬体系、绩效考核体系，国家卫生健康委等8部门联合印发《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》(国卫医发〔2020〕29号)[17]，规范诊疗行为，严格控制不合理的检查检验，有助于优化抑郁症患者住院费用结构；医院持续加强医护人员包含精神心理测查量表、物理康复治疗等的精神专科技术培训；同时从医保支付层面，进一步推进支付方式改革，促使医院自主控费，以达到有效控制抑郁症患者住院费用负担的目的。