Ⅳ期肺腺癌患者ROS1 基因状态与使用培美曲塞联合铂类方案化疗效果的关系

陶 洁 薛淑萍 马晓梅

1.新疆医科大学附属肿瘤医院肺内科一病区，新疆乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属肿瘤医院日间二病区，新疆乌鲁木齐 830011；3.新疆医科大学附属肿瘤医院病理科，新疆乌鲁木齐 830011

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，当前针对肺癌的治疗已经进入个体化精准治疗时代。在目前的临床诊疗过程中，强烈推荐活检标本经病理学诊断为肺腺癌的患者进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和ROS1 这三项基因检测。其中ROS1 基因是非小细胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）中一种可被重排的单体型受体酪氨酸激酶，重排导致通过ROS1 激酶结构域的信号转导失调和异常，可融合并形成NSCLC 中一种致癌性驱动突变[1]。ROS1 重排在NSCLC 中的阳性率达1.0%～3.4%，其是肺癌中具有临床意义的一种独特的分子亚型，在年轻、不吸烟的肺腺癌患者中常见，疾病特征与NSCLC 患者ALK基因突变相似[2]。尽管ROS1重排型肺癌在NSCLC 人群中总体发生率低，但在EGFR、KRAS 野生型和不含有ALK 重排的肺腺癌患者中，ROS1 融合基因阳性率可高达11%[3]。既往有研究表明晚期肺腺癌患者若合并ROS1 基因融合，其使用培美曲塞联合铂类两药标准方案进行全身化疗可以使患者从中获益，得到更佳的治疗效果[4]。故在本研究中，回顾性分析ROS1 基因状态在Ⅳ期肺腺癌患者一线化疗方案中与使用培美曲塞联合铂类标准两药疗效的关系。旨在探索ROS1 基因状态在晚期肺腺癌中一线治疗方案选择使用培美曲塞联合铂类标准两药化疗效果的预测及与无疾病进展生存期（progression free survival，PFS）的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年6 月至2018 年9 月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院确定诊断为Ⅳ期肺腺癌并接受治疗的384 例患者。纳入标准：①所有患者临床分期均为Ⅳ期，同时均经组织病理学证实为肺腺癌；②EGFR、ALK、ROS1、KRAS 基因检测均在患者治疗前使用组织标本进行，且患者EGFR、ALK、KRA7KRASS 三项基因检测结果均为阴性；③年龄≥18 岁。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍或合并其他病理类型恶性肿瘤病史；②无可评价病灶；③曾患精神疾病或者既往有滥用精神药物病史且无法戒除药物；④随访期间因其他疾病死亡；⑤明确诊断前行抗肿瘤治疗。采用2018 年美国癌症联合委员会（American joint committee on cancer，AJCC）第8 版分期中的标准对TNM 进行分期。研究共纳入384 例患者，其中男235 例，女149 例；年龄26～75 岁，中位年龄62岁；年龄≤60 岁182 例，年龄＞60 岁202 例；有吸烟史186 例，无吸烟史198例；ROS1基因阳性患者（ROS1 阳性组）32 例，阴性患者（ROS1 阴性组）352例。本研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方案

所有患者均接受培美曲塞（厂家：江苏豪森药业集团有限公司；生产批号：H20 051288；规格：200 mg/支）联合铂类（顺铂，厂家：齐鲁制药有限公司；生产批号：8J0384B02；30 mg/支，卡铂，厂家：齐鲁制药有限公司；生产批号：7A0012B01；规格：100 mg/支）标准两药方案化疗，具体治疗方案为：培美曲塞500 mg/m2，d1；联合顺铂，75 mg/m2，d1；或卡铂，曲线下面积=5，d1，每21 d 为1 周期。

1.3 疗效评价标准

使用WHO 实体瘤疗效评价标准RECIST1.1 版（2009）进行疗效判定[6]，可分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）及疾病进展（progression disease，PD）。其中CR+PR+SD 与总例数的比值为疾病控制率（disease control rate，DCR），CR+PR 与总例数的比值为客观缓解率（objective response rate，ORR）。生存指标：PFS 为患者第一次使用药至疾病发生进展或死亡时间。本研究随访截至2018 年9 月30 日。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。计数资料采用例数和百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线图，并进行PFS 生存分析，采用log-rank 检验进行生存差别比较分析，运用多因素Cox 回归模型对相关影响因素进行分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROS1 基因突变与晚期肺腺癌患者临床病理特征的关系

不同性别、年龄及有无吸烟史患者ROS1 基因表达阳性情况比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 ROS1 基因突变与晚期肺腺癌患者临床病理特征的关系（例）

2.2 ROS1 基因状态与晚期肺腺癌患者一线使用培美曲塞联合铂类两药方案化疗疗效的相关性

ROS1 阳性组ORR、DCR 高于ROS1 阴性组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组客观缓解率及疾病控制率比较

2.3 在晚期肺腺癌患者中ROS1 基因状态与一线使用培美曲塞联合铂类标准两药方案化疗的多因素生存分析

ROS1 阳性组中位PFS 为10.7 个月，ROS1 阴性组为7.7 个月，ROS1 阳性组生存率显著高于ROS1阴性组，差异有统计学意义（χ2=8.923，P=0.005）。见图1。采用Cox 回归多因素分析，将各临床病理特征、化疗所选用铂类药物及ROS1 基因状态作为自变量进行多因素分析。性别男、年龄＞60 岁、有吸烟史、PS 评分2 分、胸腔外转移、使用顺铂化疗、ROS1 基因阴性=1；性别女、年龄≤60 岁、无吸烟史、PS 评分0～1 分、局限于胸腔内转移、使用卡铂化疗、ROS1 基因阳性=0。因变量赋值为死亡=1，删失=0。结果显示ROS1 基因是的影响因素（HR=0.590，95%CI：0.403～0.863，P ＜0.05）。见表3。

图1 ROS1 基因状态与晚期肺腺癌患者一线使用PP 方案化疗的无进展生存期

表3 384 例患者无疾病进展生存期Cox 回归多因素分析

3 讨论

ROS1 融合是继EGFR 突变、ALK 融合之后又一明确的NSCLC 驱动基因，自首次报道NSCLC 的ROS1融合已经过去了十余年，在PROFILE 1001 临床试验的扩展队列数据中，50 例ROS1 基因融合阳性肺癌患者口服克唑替尼靶向药物治疗，其中位PFS 时间达到19.2 个月，客观缓解率为72%[7]，因此该药物被批准用于治疗合并ROS1 基因阳性的晚期肺腺癌，同时我国真实世界研究在中国人群中同样证实了克唑替尼在ROS1 阳性人群中的一线治疗获益[8]。吴一龙教授团队在2018 年3 月开展了OO-1201 研究，其中纳入了接受过三线及以上全身治疗的ROS1 阳性东亚晚期NSCLC 患者127 例，研究结果显示，克唑替尼治疗组的ORR 达到了71.7%，同时发现其ORR 与治疗线数无明显相关性，同时患者中位PFS 为15.9 个月[9]。然而，部分ROS1 阳性患者从靶向治疗中获益较为有限，如基线脑转移、TP53/RB1/PTEN 等基因共突变等[10]。免疫治疗为晚期NSCLC 的治疗带来巨大变革，然而对于ROS1 阳性人群，免疫检查点抑制剂未能显现出治疗优势[11]。尽管更多针对ROS1 融合的新型TKI 在临床研究初露锋芒，但化疗依然是精准医学时代下晚期NSCLC 治疗不可或缺的基石[12]。既往国内外有研究证明晚期肺腺癌患者合并ALK 阳性一线使用培美曲塞联合铂类方案化疗可获得较好的效果[13]。而ROS1 基因与ALK 基因融合蛋白具有高度同源性的激酶结构域，同样也有研究显示在没有得到克唑替尼靶向治疗的晚期肺腺癌ROS1 基因融合患者一线可优先选择以培美曲塞为基础的方案化疗[14-15]。

与ALK 基因融合患者临床病例特征相似，ROS1基因阳性的患者也同样具有以下几个临床特点，例如从未吸烟或者使轻度吸烟者，性别为女性，年龄偏小（中位年龄50 岁），亚裔，同时组织病理学确诊为肺腺癌[16]。本研究结果显示女性，无吸烟史及年纪较轻患者发生ROS1 基因融合的概率更大，与既往多项研究结果相似[17-19]。Boyle 教授团队曾检测了208 例无吸烟史肺腺癌患者ROS1 基因，其研究结果发现ROS1 基因阳性率为3.4%（7/208）[20]。同时Chen 等[14]研究中对253 例肺腺癌患者进行检测，结果发现ROS1 基因阳性率更高，为7.5%（19/253）。而本研究中ROS1 基因突变检出率为8.3%（32/384），高于上述文献报道中的数据，这可能与样本检测方法不同，同时既往有研究提示在EGFR、ALK、KRAS 基因阴性的NSCLC 患者中ROS1 阳性概率有所提高，而本研究中入组患者已排除EGFR、ALK、KRAS 基因突变，因此这也可能是导致本研究中ROS1 基因阳性率较高的原因。

本研究发现ROS1 阳性组一线使用培美曲塞联合铂类方案化疗的效果较好，其ORR 及生存率均高于ROS1 阴性组（P ＜0.05），与既往国内外多个研究结果一致[4，21]，提示ROS1 基因状态可以用来预测培美曲塞在晚期肺腺癌化疗中的效果，即ROS1 基因为阳性可以从以培美曲塞药物为基础的化疗方案中取得更大的获益。但既往一项研究针对肺腺癌组织中ROS1 基因重排进行检测，探讨观察ROS1 基因在肺腺癌组织中的表达与预后的关系，其结果发现ROS1 阳性表达组预后较差，总生存期明显短于ROS1 不表达组[22]，这一结果又与本研究及前文中引用的研究结果有所出入，考虑与本研究随访时间较短，本研究中仅纳入了Ⅳ期肺腺癌患者，最终这部分ROS1 阳性晚期肺腺癌患者PFS 延长是否会得到整体总生存期获益，还需要会后进一步进行临床研究证实。但从机制上而言，ROS1 阳性患者可从培美曲塞中实现更好治疗获益的原因，可能归结于ROS1 阳性NSCLC 人群胸苷酸合成酶表达水平较低。一些研究显示，胸苷酸合成酶高表达与培美曲塞疗效不佳显著相关[23]。甚至在培美曲塞并不作为最佳治疗方案的鳞癌NSCLC 中，对于胸苷酸合成酶表达人群，使用培美曲塞依旧能实现治疗获益[24]。

另外，不同研究之间不同检测平台导致基因检测方法不统一及化疗方案选择不一致，研究之间还存在选择偏倚，所导致各个研究结果有所出入，但是本研究数据可以为大样本、前瞻性研究提供一定的指导意义，以期为将来晚期肺腺癌ROS1 基因阳性患者的治疗及预后判断提供更准确的证据。