利心水方联合常规西药治疗冠心病心力衰竭的临床效果

宋晓龙 宋 俊 潘仁友 孙伟新 伍德明 倪其猛

南京中医药大学附属盐城医院心内科，江苏盐城 224000

心力衰竭是多种心脏疾病的最终归宿，典型的临床症状包括胸闷、疲劳气短等，表现为运动耐量、生活质量下降。临床症状的改善是心力衰竭患者较为关注的部分，而改善临床症状正是中医学的优势。由于现代医学模式的改变及广大患者对高质量生活的向往，治疗除了延长生命，对提高生活质量需求也更高[1]。有研究证实生活质量与心力衰竭的预后密切相关[2]。血管调节功能失调是心力衰竭病理生理的重要组成部分之一，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种跨膜糖蛋白，参与血管生长，有研究发现其在心力衰竭患者中含量显著降低[3]。利心水方为全国名老中医曾学文教授根据“气血水厥理论”创立[4]，具有益气温阳、化瘀行水之功。本研究观察利心水方对冠心病心力衰竭的临床症状改善效果和对生活质量的影响，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至12 月南京中医药大学附属盐城医院（以下简称“我院”）收治的冠心病心力衰竭患者82 例，通过随机数字表法将其分为两组，每组41 例。治疗组男25 例，女16 例；平均年龄（69.90±6.60）岁；平均病程（75.18±10.25）个月。对照组男26 例，女15 例；平均年龄（67.82±6.51）岁；平均病程（73.48±9.53）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批通过（2020K14），所有患者均签署知情同意书。本研究中国临床试验注册中心的注册号为：ChiCTR1900026368。

1.2 诊断标准

冠心病诊断标准参考中国《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[5]，心力衰竭诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]。中医辨证为心水肿证，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]和《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[8]，表现为心悸，气短气急，畏寒肢冷，唇甲青紫，腹大肢肿，小便短少，舌胖脉数。

1.3 纳入标准

①年龄18～80 岁；②符合冠心病心力衰竭诊断标准；③纽约心脏病协会心功能Ⅱ～Ⅳ级；④符合中医证型心水肿证；⑤自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重；②肝肾等脏器功能衰竭导致心力衰竭；③合并其他系统等严重原发性疾病；④对研究药物可能或明确过敏。

1.5 治疗方法

对照组：贝那普利（北京诺华制药有限公司，10 mg/片，1 片/d）。不耐受者选用缬沙坦（北京诺华制药有限公司，80 mg/粒，1 粒/d），美托洛尔缓释片（阿斯利康，47.5 mg/片，从半片开始，逐步加至最佳剂量），其他如抗血小板药、他汀类、正性肌力药、利尿剂等常规西药治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用利心水方，方药组成如下：人参10 g、黄芪30 g、玉竹10 g、桂枝6 g、制附子3 g、当归10 g、川芎6 g、白术10 g、葶苈子10 g、猪苓10 g、泽泻10 g，由江阴天江药业提供。50 ml/次，2 次/d，饭后冲服。以12 周为1 个疗程，疗程结束后评估疗效。

1.6 观察指标

疗效判定：症状消失，治疗后证候积分为0 或减少≥70%为显效；治疗后证候积分减少≥30%为有效；治疗后证候积分减少＜30%为无效；治疗后证候积分超过治疗前积分为加重。中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，分为主证与次证，主证为心悸、气短、胸闷（痛）、畏寒肢冷；次证为面肢浮肿、唇甲青紫、咳嗽、乏力、腹胀、尿少。主证按轻重赋值0、2、4、6 分；次证按轻重赋值0、1、3、5 分。6 min 步行试验（6-minute walking test，6MWT）[9]，患者以自己最快的速度步行6 min 的距离，以判断运动耐量的方法。明尼苏达州心力衰竭生命质量调查表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）[10]共21 个条目，分数越低表明生活质量越高。测量两组左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、N 末端B 型钠尿肽（N-terminal B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、VEGF。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组中脱落2 例（1 例失访，1 例胃肠不适），对照组脱落1 例（失访），本研究最终纳入79 例患者。

2.1 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组中医证候积分比较

治疗后，两组各项中医证候积分均优于治疗前，治疗组气短、畏寒肢冷、唇甲青紫、乏力的中医证候积分优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组中医证候积分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组生活质量指标及NT-proBNP、LVEF、VEGF水平比较

治疗后，两组MLHFQ 评分、NT-proBNP 均低于治疗前，6MWT 距离、LVEF、VEGF 均高于治疗前，且治疗组MLHFQ、NT-proBNP 均低于对照组，6MWT 距离、LVEF、VEGF 均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量指标及NT-proBNP、LVEF、VEGF 水平比较

2.4 两组治疗期间不良反应发生情况

两组治疗期间无不良反应发生。

3 讨论

心力衰竭与古代文献中的“心水”“心胀”等有密切关系[11]。中医在诊治这些疾病方面有着丰富的经验。利心水方为我院协定方，根据曾学文“气血水厥说”创立[4]，方中人参、黄芪、桂附温阳补气；当归、川芎、猪苓、泽泻、葶苈子活血利水；麦冬、白术益气养阴，共奏温补心肾、活血通络利水之功效。

中医临床药物可改善症状，提高生活质量，同时减少住院及致死性疾病的发生率[12-13]。本研究重点在于冠心病心力衰竭患者生活质量，探讨对NT-proBNP及VEGF 的影响。WHO 认为生存质量是不同个体对与其目标、期望等生存状况的体验[14]。中医学强调“三因制宜”[15]和“辨证论治”[16-18]，中医的“证”是疾病某一阶段的体现，从这个层面上讲，现代医学中生活质量指标其实早是祖国医学的基本内容，与“因人制宜”有异曲同工之妙[19-20]。有研究证实中医药治疗可明显改善生活质量[21-22]。因此，运用“生活质量理念”来评价中医药治疗疾病的效果具有现实意义。

但中医学的“生活质量观念”的不足之处，如多通过“望闻问切”，存在主观性、随意性，无法进行定量分析等一系列问题。因此，要解决这个问题，中医药研究借鉴“现代生活质量观念”就显得十分迫切。本研究引入目前心力衰竭领域西医学公认的6MWT 和MLHFQ，同时以LVEF、NT-proBNP 作为客观指标佐证，证实对生活质量的影响。6MWT 作为评价心力衰竭患者运动耐量的主要方法之一，在2005 年美国指南就将6MWT 列为评定心功能的指标之一[23]，之后在欧洲指南中提出6MWT 可协助估测心力衰竭患者预后转归[24]。MLHFQ 是评估心力衰竭患者生活质量的问卷之一[25]，同时也是预测心力衰竭患者结局指标之一[26-27]。

心力衰竭发生时，心功能受损，流向外周器官的血流减少，机体代谢需求不匹配，最终导致器官功能障碍，加重心力衰竭形成恶性循环。心力衰竭中后期，出现病理性肥厚时，毛细血管密度降低，心功能进一步受损。VEGF 是机体最重要的促血管新生因子，在心力衰竭发生发展过程中发挥重要作用，可促血管新生、改善血流动力学、调节神经内分泌系统等作用[28-29]。本研究发现利心水方可显著提高VEGF 水平，这可能是本方发挥临床疗效的潜在作用机制之一，值得进一步研究。

本研究中，通过观察治疗前后两组临床效果、LVEF、NT-proBNP、MLHFQ、6MWT 距离、VEGF，提示中医药在改善患者生活质量优于单用西药，提高了患者生活品质，且安全性良好。本研究提示利心水方可提高冠心病心力衰竭患者生活质量，初步发现利心水方对血管新生的作用，为下一步研究提供了依据。