经阴道三维能量多普勒超声在瘢痕妊娠诊断及分型中的价值

周天志

（广安市人民医院超声科 四川 广安 638500）

瘢痕妊娠是指女性既往有剖宫产、宫腔镜等子宫手术史，而此次受精卵于手术瘢痕处着床，是一种特殊类型的异位妊娠。患者初期无明显特异性症状，多表现为停经后阴道出血，若不及时发现治疗，可能会导致患者出现子宫破裂、胎盘植入等问题，对患者生命及生殖健康造成严重威胁。二维超声是临床上常用的诊断瘢痕妊娠影像学手段之一，其诊断速度快，且不会对患者造成创伤，但其在对瘢痕妊娠部位血流情况进行评估时只能描述丰富与否，受诊断医生主观因素影响较大，且其对部分重叠部分血流情况及细小血管分支无法辨认，会影响医生判断[1]。三维超声是一种新型诊断瘢痕妊娠的方式，它能通过组织结构与液体灰阶的大反差清晰显示结构的立体形态、表面特征、空间关系等[2]，传统的经腹三维超声能较为有效的诊断瘢痕妊娠，但其在检查子宫后位方面效果较差，因此易出现漏诊、误诊的现象，给患者带来诸多不便[3]。我院近年来使用了一种经阴道进行三维超声检查的方式，在瘢痕妊娠的诊断方面取得了满意的成果，现对我院110例瘢痕妊娠疑似病例进行回顾性分析，旨在探究阴道三维能量多普勒超声在瘢痕妊娠诊断及分型中的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广安市人民医院2018年1月—2021年1 月收治的110例疑似瘢痕妊娠患者的临床资料。患者年龄为22～37岁，平均（27.97±4.41）岁；子宫手术到患者自述发病时间为1～7年，平均（3.12±1.21）年；临床停经时间34～61 d，平均（45.24±2.97）d。纳入标准：①已怀孕，且有终止妊娠需求者；②均有剖宫产、宫腔镜等子宫手术史；③出现阴道反复出血等瘢痕妊娠相关临床症状，且均经阴道二维、经腹和经阴道三维能量多普勒量超声检查确诊为瘢痕妊娠[4-6]；④年龄≥18岁。排除标准：①患有其他恶性肿瘤者；②精神病患者；③临床资料不全者。

1.2 方法

所有患者均采用GE Ⅴoluson E8型彩色多普勒超声仪进行检查，且所有患者诊断时需由同一名医生完成。具体检查方法如下：经阴道二维超声检查：采用常规二维模式，将探头频率设置为（5～9）MHz，观察患者瘢痕部位是否存在孕囊或异常包块，观察孕囊或异常包块与瘢痕、宫颈、宫颈内口间的关系及周围血流情况。

经腹三维超声检查：嘱患者检查前需充盈膀胱，将超声仪探头频率调整为（2.0～7.0）MHz，常规二维超声检查之后使用三维超声检查，打开三维取样框，将取样框调整至合适大小，对准子宫位置，启动三维成像模式，通过调节X、Y、Z轴得到清晰满意的三维图像。

经阴道三维能量多普勒超声检查：嘱患者检查前需排空膀胱，将超声仪探头频率调整至（5.0～9.0） MHz，患者取截石位，将超声探头用一次性避孕套包裹后置入阴道，先进行常规二维检查，后启动三维成像，调节X、Y、Z轴得到清晰满意的三维图像。

完成三维超声检查后，启动彩色多普勒功能，设置彩色增益为无背景噪声水平，启动三维能量多普勒扫描，对妊娠囊着床处滋养血管进行三维血流成像，使用ⅤOCAL中的三维能量多普勒直方图进行分析，计算血管指数（ⅤI）、血流指数（FI）、血管血流指数（ⅤFI），重复扫描三次后取平均值。

1.3 观察指标

由至少两名医师对超声图像进行诊断，且所有医师在诊断时未知病理结果。观察超声图像中妊娠包块的位置、大小，观察妊娠包块与子宫和宫颈之间的关系，观察妊娠囊及包块内部回声及周边血供情况以及妊娠处子宫肌层的厚度。瘢痕妊娠判断标准：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫前壁可见包块或妊娠囊；③妊娠囊及包块与膀胱之间肌壁薄弱；④妊娠囊及包块周围血流丰富且为低阻血流。

根据三维超声所成图像可将瘢痕妊娠包块分为内生型和外生型，内生型：妊娠囊向宫腔生长植入子宫肌层较浅。外生型：向浆膜生长，植入子宫肌层较深，且可伴有膀胱受压。

经病理学检查瘢痕组织内有绒毛组织即可判定为瘢痕妊娠，妊娠囊向宫腔生长，置入子宫肌层较浅即为内生型；妊娠囊向浆膜生长，植入子宫肌层较深，且伴有膀胱受压即为外生型[7]。

将110例疑似瘢痕妊娠患者按病理学检测结果分为阳性组（79例）和阴性组（31例），分别比较两组的血流参数（ⅤI、FI、ⅤFI）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

本次110例瘢痕妊娠疑似患者共有79例经病理学检查后为阳性确诊为瘢痕妊娠，其中内生型32例，外生型47例；31例为阴性，包括子宫瘢痕憩室15例，子宫下段或宫颈妊娠6例，自然流产或不全流产10例。

2.2 经阴道二维超声诊断瘢痕妊娠效能分析

经阴道二维超声共检测出瘢痕妊娠确诊63例，其灵敏度为64.56%（51/79），特异度为61.29%（19/31），阳性预测值为80.95%（51/63），阴性预测值为40.43%（19/47），准确度为63.64%（70/110），见表1。

表1 经阴道二维超声与病理学诊断结果比较 单位：例

2.3 经腹三维超声诊断瘢痕妊娠效能分析

经腹三维超声共检测出瘢痕妊娠确诊65例，其灵敏度为74.68%（59/79），特异度为80.65%（25/31），阳性预测值为90.77%（59/65），阴性预测值为55.56%（25/45），准确度为76.36%（84/110），见表2。

表2 经腹三维超声与病理学诊断结果对比 单位：例

2.4 经阴道三维能量多普勒超声诊断瘢痕妊娠效能分析及三种诊断方式效能比较

经阴道三维能量多普勒超声共检测出瘢痕妊娠确诊81例，其灵敏度为92.41%（73/79），特异度为74.19%（23/31），阳性预测值为90.12%（73/81），阴性预测值为79.31%（23/29），准确度为87.27%（96/110），见表3。经阴道三维能量多普勒超声诊断准确率为87.27%（96/110），高于经阴道二维超声检测63.64%（70/110）和经腹三维超声检测76.36%（84/110），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 经阴道三维超声与病理学诊断结果比较 单位：例

2.5 三种方式诊断瘢痕妊娠分型效能比较

在79例瘢痕妊娠患者分型中，经阴道二维超声检测出内生型36例，外生型43例，其准确率为69.62%（55/79），灵敏度为68.75%（22/32），特异度为70.21%（33/47）；经腹三维超声检测出内生型35例，外生型44例，其准确率为83.54%（66/79），灵敏度为84.38%（27/32），特 异 度 为82.98%（39/47）；经阴道三维能量多普勒超声检测出内生型33例，外生型46例，其准确率为96.20%（76/79），灵敏度为96.88%（31/32），特异度为95.74%（45/47）。经阴道三维能量多普勒超声在诊断瘢痕妊娠分型时的准确率高于经阴道二维超声，经腹三维超声，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4～表6。

表4 经阴道二维超声与病理学诊断结果比较 单位：例

表6 经阴道三维能量多普勒超声与病理学诊断结果比较单位：例

表5 经腹三维超声与病理学诊断结果比较 单位：例

2.6 三维能量多普勒超声血流参数比较

阳性组ⅤI、FI均高于同时间阴性组，而ⅤFI低于同时间阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 两组三维能量多普勒超声血流参数比较（±s）

表7 两组三维能量多普勒超声血流参数比较（±s）

组别 例数 ⅤI FI ⅤFI阳性组 79 21.32±5.34 44.87±16.59 4.41±1.97阴性组 31 8.42±4.27 28.61±14.25 12.37±4.23 t 12.016 4.803 13.471 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.7 预测效能分析

患者ⅤI、FI、ⅤFI诊断瘢痕妊娠的AUG分别为0.971、0.747、0.971，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图1、表8。

图1 不同血流参数诊断瘢痕妊娠的ROC曲线

表8 ROC曲线参数

3 讨论

瘢痕妊娠早期症状仅为停经后阴道少量出血，与先兆性流产症状相似，无其他特异性临床表现，这导致患者普遍重视度不高，但随着病情发展，受精卵在子宫手术瘢痕处着床后底蜕膜缺损，使滋养细胞向子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连后侵入子宫壁，严重时甚至会导致子宫破裂，对患者生命造成严重威胁[8]。因此，瘢痕妊娠的早期诊断和治疗变得尤为重要。

瘢痕妊娠在超声成像下会有子宫腔及宫颈管内无妊娠依据、子宫前壁峡部有孕囊、孕囊膀胱之间子宫肌组织有缺陷等特点。传统经阴道二维超声具有方便快捷、诊断迅速、可重复性好、无创等优势，但其所成图像较为抽象，无法明确妊娠包块和瘢痕之间的关系，需靠肉眼判断位置关系，难免会出现漏诊误诊[9]。经腹部三维超声虽能清晰显示盆腔内子宫情况，但对子宫后位显示效果较差，且其检查时易受憋尿、肠管、脂肪等因素影响，导致诊断效能并不理想[10]。在本次研究中，经阴道三维超声诊断瘢痕妊娠准确率为87.27%，高于经阴道二维超声63.64%和经腹三维超声检测的76.36%。究其原因是，与传统经阴道二维超声比较，三维能量多普勒超声能观察到患者ⅤI、FI、ⅤFI等血流参数，而本次研究中发现患者ⅤI、FI、ⅤFI等血流参数在诊断瘢痕妊娠的ROC曲线图中，AUG分别为0.971、0.747、0.971，这表明ⅤI、FI、ⅤFI等血流参数对瘢痕妊娠的早期诊断具有一定临床价值，三维能量多普勒超声使以多普勒信号强度及红细胞运动量为基础的血流成像技术，能直观地显示妊娠囊及子宫瘢痕内部血管走向，能更全面、细致的反应血流情况，从而有效提高瘢痕妊娠诊断的准确率。同时三维能量多普勒超声能从3个互相垂直的平面进行成像，通过体积重建获得子宫及周围附件的立体图像，能直观显示异常包块与子宫、输卵管及卵巢的位置关系，可更清晰的提供病灶内部结构，并能从3个方向测定妊娠包块大小和瘢痕部位剩余肌层厚度，增加和丰富诊断依据，从而减少误诊率和漏诊率[11]，与经腹部三维超声比较，经阴道三维能量多普勒超声在进行检测时探头从阴道进入，到达宫颈时会穹隆，紧贴宫颈组织，从而可清晰显示盆腔内结构，且不受腹部内因素影响。此外，经阴道三维超声探头频率较高，分辨率也会有提高，经腹三维超声仅能大致了解瘢痕处肌层厚度及孕囊与瘢痕间的位置关系，而经阴道三维超声能更加细致的观察子宫内瘢痕处肌层厚度、子宫下段切口及孕囊的关系，还能观察孕囊周围的血流情况及宫颈管的情况，故经阴道三维能量多普勒超声在诊断瘢痕妊娠时准确率更高。

瘢痕妊娠可分为妊娠囊向宫腔生长、植入子宫肌层较浅的内生型和向浆膜生长，植入子宫肌层较深并伴有膀胱压迫的外生型。外生型的瘢痕妊娠危害更大，其妊娠囊一旦突破子宫肌层会导致子宫破裂，造成患者死亡。因此，早期瘢痕妊娠的分型诊断十分重要。本次研究中发现，经阴道三维能量多普勒超声在诊断瘢痕妊娠分型时准确率为96.20%，高于经阴道二维超声诊断瘢痕妊娠分型时的准确率69.62%和经腹三维超声诊断瘢痕妊娠分型时的准确率83.54%。究其原因是，与经阴道二维超声比较，经阴道三维能量超声可直观展示孕囊及妊娠包块与瘢痕的关系，且可以测量其与子宫浆膜最薄距离，避免二维超声用肉眼判断位置关系和最薄肌层厚度，同时三维超声对包块的边界显示更清晰，可更详尽的观察病灶内部，为医生判断瘢痕妊娠分型提供更多依据，提高分型判断准确率[12]。与经腹部三维超声比较，经阴道三维能量多普勒超声能从多切面、多角度对妊娠囊进行观察，在妊娠囊着床部位、生长方向方面观察更为清晰、直观，且该方式检查时无需憋尿，能较好地判断膀胱压迫情况，更有利于瘢痕妊娠的分型诊断。

综上所述，经阴道三维能量多普勒超声在瘢痕妊娠及其分型的诊断中有较好的效果，对瘢痕妊娠患者的尽早诊治有积极意义。