糖尿病肾病患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平变化及临床意义

封令娟，金兴权

上海市奉贤区中心医院：1.药剂科；2.内分泌科，上海 201411

糖尿病肾病(DN)是糖尿病的常见微血管并发症。临床上评估肾小球功能的常用指标有血清肌酐、微球蛋白、内生肌酐清除率和胱抑素C(Cys C)等，但这些指标往往易受年龄、性别和合并疾病的影响，从而降低了对DN诊断的灵敏度和特异度[1]。补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白-3(CTRP3)是一种新发现的多功能脂肪因子，在DN和血管硬化形成中具有重要作用[2]；血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)是脂肪因子的一种，同样也在DN的形成过程中发挥着重要作用[3]；自分泌蛋白(ATX)是一种可使溶血磷脂胆碱水解为溶血磷脂酸(LPA)的脂肪因子，在DN的微血管病变形成过程中具有重要作用[4]。目前，关于血清CTRP3、ANGPTL4和ATX对DN的诊断价值仍不明确，本研究对此进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2019年12月在本院就诊的2型糖尿病患者163例。根据尿清蛋白排泄率(UAER)将患者分为单纯糖尿病组(UAER<20 μg/min)和DN组(UAER≥20 μg/min)。单纯糖尿病组65例，其中男36例，女29例；年龄37～75岁，平均(57.61±10.91)岁；UAER<5 μg/min的有25例，5 μg/min≤UAER<10 μg/min的有28例，10 μg/min≤UAER<20 μg/min的有12例。DN组98例，其中男53例，女45例;年龄38～78岁，平均(57.16±8.94)岁；根据UAER再将DN组患者分为早期DN组(20 μg/min≤UAER<200 μg/min)50例，临床DN组(UAER≥200 μg/min)48例。纳入标准：符合2型糖尿病的诊断标准；近1个月内未出现酮症酸中毒等并发症。排除标准：合并其他代谢性疾病(高脂血症、高尿酸血症和骨质疏松等)；合并原发性肾病；合并肝炎、结核和肺部感染等急慢性感染；合并恶性肿瘤、血液性和免疫性疾病；合并心、肝、肺等重要脏器功能障碍；合并冠心病和高血压等慢性疾病；服用过肾毒性药物。另选择同期本院健康体检者45例为对照组，其中男28例，女17例；年龄38～78岁，平均(58.19±9.66)岁。单纯糖尿病组、DN组、对照组年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1血液标本留取 入院后采集研究对象空腹静脉血约5 mL，静置约30 min后离心15 min，离心速度3 000 r/min，离心半径为15 cm，留取上清液。

1.2.2指标检测 采用酶联免疫吸附试验检测血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平，检测步骤按照试剂盒说明书操作。采用酶标仪检测各检测孔的吸光度(A)值，检测的波长设定为450 nm，参照波长为630 nm，根据标准品A值绘制出标准曲线，然后将样品孔的A值代入标准曲线，计算出血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平。所用试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3观察指标 比较对照组、单纯糖尿病组、DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；比较单纯糖尿病组不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；比较单纯糖尿病组、临床DN组、早期DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平；分析血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C对DN的诊断效能；分析DN组患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平间的相关性。

2 结 果

2.1对照组、单纯糖尿病组、DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较 DN组和单纯糖尿病组血清CTRP3水平明显低于对照组，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而DN组血清CTRP3水平明显低于单纯糖尿病组，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平明显高于单纯糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组、单纯糖尿病组、DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较

2.2单纯糖尿病组不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较 单纯糖尿病组患者血清CTRP3水平随着UAER升高而降低，ANGPTL4、 ATX和Cys C水平随着UAER升高而升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 单纯糖尿病组不同UAER患者血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较

2.3单纯糖尿病组、临床DN组、早期DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较 临床DN组和早期DN组血清CTRP3水平明显低于单纯糖尿病组，ANGPTL4、ATX和Cys C水平明显高于单纯糖尿病组，差异有统计学意义(P<0.05)；而临床DN组血清CTRP3水平明显低于早期DN组，ANGPTL4、ATX和Cys C水平明显高于早期DN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 单纯糖尿病组、临床DN组、早期DN组血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C水平比较

2.4血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C诊断DN的效能 血清CTRP3、ANGPTL4和ATX单独检测诊断DN的曲线下面积(AUC)高于Cys C。CTRP3、ANGPTL4、ATX 3项指标联合检测诊断DN的灵敏度为88.0%，特异度为98.5%，AUC为0.971，明显高于各指标单独检测(P<0.001)。见表4、图1。

表4 血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C诊断DN的效能

图1 血清CTRP3、ANGPTL4、ATX和Cys C诊断DN的ROC曲线

2.5DN患者血清CTRP3、ANGPTL4和ATX水平之间的相关性分析 DN患者血清CTRP3水平与ANGPTL4和ATX水平呈负相关(r=-0.681、-0.729，P<0.05)，而血清ANGPTL4水平与ATX水平呈正相关(r=0.812，P<0.05)。

3 讨 论

DN早期可出现肾小球基底膜增厚，系膜区扩张，肾小球滤过率发生改变。目前，用于诊断DN的指标灵敏度和特异度均不高，血清肌酐和尿素氮在肾小球损伤早期或者受损十分轻微时，其水平可以表现为正常，只有肾小球滤过率降低较多时，临床上才出现血清肌酐和尿素氮水平的升高。因此寻找便于检测、灵敏度和特异度较高的DN早期诊断标志物是临床研究的热点。有研究证实，脂肪因子(瘦素、脂联素等)参与了DN的发生、发展，脂联素水平在DN患者中明显升高[5]，而瘦素水平明显降低[6]。1项研究发现，使用洛伐他汀治疗能够降低血清瘦素水平，从而改善DN患者的肾功能[7]。本研究发现，脂肪因子CTRP3、ANGPTL4和ATX诊断DN的效能明显优于传统指标Cys C，其诊断结果具有一定的临床参考价值。

本研究中，DN组血清CTRP3水平明显低于单纯糖尿病组和对照组，且临床DN组和早期DN组血清CTRP3水平明显低于单纯糖尿病组，临床DN组血清CTRP3水平明显低于早期DN组，提示血清CTRP3水平与DN的发生、发展具有密切联系。同时单纯糖尿病组患者血清CTRP3水平随着UAER升高而降低，说明血清CTRP3水平与2型糖尿病患者的UAER也具有一定关系。CTRP3是补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白家族成员，也是具有多种调节功能的脂肪因子，与脂联素具有同源性，对胰岛素具有较高的敏感性，在炎症、脂质代谢过程中具有重要作用[8]。有研究发现，CTRP3在心血管疾病中具有明显的保护作用，其能够活化磷酸腺苷激活的蛋白激酶，改善胰岛素信号转导能力和胰岛素的敏感性，并且能够减少脂肪细胞分泌炎症细胞因子，对脂肪代谢和心血管系统均有保护作用[9]。还有1项关于DN的体外研究发现，CTRP3可减轻高糖诱导的肾小球系膜细胞功能障碍，是在DN发生过程中具有保护作用的细胞因子[10]。本研究发现，当血清CTRP3的截断值为226.73 ng/mL时，其诊断DN的灵敏度为72.0%，特异度为89.2%，AUC为0.846，说明血清CTRP3在诊断DN中具有较高的效能。

本研究结果显示，DN组和单纯糖尿病组血清ANGPTL4水平明显高于对照组，且临床DN组和早期DN组血清ANGPTL4水平明显高于单纯糖尿病组，临床DN组血清ANGPTL4水平明显高于早期DN组，提示血清ANGPTL4水平与DN的发生、发展具有密切联系。同时单纯糖尿病组患者血清ANGPTL4水平随着UAER升高而升高，说明血清ANGPTL4水平与2型糖尿病患者的UAER也具有一定关系。脂肪因子分泌不平衡是引起DN发展的重要原因，其通过生物效应多阶段和多途径参与DN的发生、发展过程[11-12]。ANGPTL4是一种由白色脂肪组织分泌的脂肪因子，其合成受到炎症和脂质代谢的影响，现有研究证实ANGPTL4在肿瘤、炎症、冠心病和内分泌疾病中发挥重要作用[13]。1项关于小儿肾病综合征的研究显示，血清ANGPTL4水平随着疾病严重程度升高而升高，并与24 h蛋白尿水平升高一致[14]。本研究中，血清ANGPTL4截断值为182.54 μg/mL时，其诊断DN的灵敏度为90.0%，特异度为73.8%，AUC为0.868，具有较高的诊断价值，可为DN早期诊断及干预提供参考。

本研究发现，DN组和单纯糖尿病组血清ATX水平明显高于对照组，且临床DN组和早期DN组血清ATX水平明显高于单纯糖尿病组，临床DN组血清ATX水平明显高于早期DN组，提示血清ATX水平与DN的发生、发展具有密切联系。ATX可通过LPA-ATX途径参与胰岛素抵抗过程。在肥胖小鼠动物模型的研究中发现，ATX基因缺失或表达被抑制能够明显改善小鼠对葡萄糖的耐受能力，而ATX基因在内脏组织中高表达则会使小鼠出现糖耐量受损[15]。有研究表明，血清ATX水平是DN预后的独立预测因子[16]。本研究发现，当血清ATX取截断值为0.59 mg/L时，其诊断DN的灵敏度为74.0%，特异度为90.8%，AUC为0.856，具有较高的诊断效能。血清CTRP3、ANGPTL4和ATX 3项指标联合检测具有更高的诊断效能，明显优于各项指标单独检测，提示临床可将3项指标联合用于辅助诊断DN。进一步行相关性分析发现，DN患者血清CTRP3水平与ANGPTL4和ATX水平呈负相关(r=-0.681、-0.729，P<0.05)，而血清ANGPTL4与ATX水平呈正相关(r=0.812，P<0.05)，3项指标之间具有明显联系，但具体机制有待进一步研究。

综上所述，血清CTRP3、ANGPTL4和ATX参与了DN的发生、发展，联合检测血清CTRP3、ANGPTL4和ATX能够明显提高对DN的诊断效能，值得临床推广应用。