静脉血栓栓塞症患者出院后抗凝治疗依从性现状及其影响因素

植艳茹，闫雪利，李海燕,齐戈尧

(1.海军军医大学第一附属医院 血管外科，上海 200433；2.海军军医大学 统计教研室，上海 200433)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 包括深静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism，PTE)，是较为常见且可致命的血管疾病[1]。抗凝治疗是VTE治疗的基础和关键，规范的抗凝治疗能够有效缓解VTE的症状，显著降低远期血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的发生率，且有利于预防VTE复发；而停用抗凝治疗则可导致VTE复发风险增加2～3倍[2-3]。抗凝治疗是否有效与患者良好的抗凝治疗依从性密切相关，患者在院期间通过医护人员的指导监督能够遵医嘱落实抗凝治疗，而出院后由于经济条件、家庭因素、药物不良反应等各种原因，常出现患者盲目增减药物剂量甚至自行停药的情况，从而影响疾病预后[4]。故本研究拟调查VTE患者出院后抗凝治疗依从性现状并分析其影响因素，以期为今后提高VTE患者出院后抗凝治疗依从性提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2020年9月至2021年2月于上海市某三级甲等医院血管外科确诊为VTE的出院患者190例为研究对象。纳入标准：诊断符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[5]和(或)《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[6]，经下肢深静脉多普勒检查或下肢深静脉造影、肺动脉造影等检查确诊为DVT、PTE或DVT合并PTE的患者；出院时病情符合抗凝治疗适应证；考虑患者出院时间较短时无法评估其抗凝治疗依从性，选择出院时间大于2周的患者；无精神疾患；具有足够的理解和表达能力；知情且愿意参与本次调查。排除标准：出院后因其他疾病遵医嘱停止抗凝治疗的患者。本研究拟分析影响因素16个，按回归分析纳入自变量数的5～10倍，同时考虑15%的脱落率，最终确定样本量为190例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般情况调查表：在查阅文献及专家讨论的基础上由研究者自行设计，包括一般资料，内容含性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住状态、家庭人均月收入等；VTE患者出院后抗凝治疗情况，如使用的抗凝药物名称、每日用药频次及剂量、有无药物不良反应、是否定期到医院复查等。(2)Morisky服药依从性量表-8(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)：本研究使用Morisky等[7]著、司再霞等[8]2012年翻译并修订的MMAS-8。该量表由患者自评，共8个问题，第1～7题答案选择“是”“否”，其中，选“否”计1分，选“是”计0分，第5题反向计分；第8题答案选择“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分为8分，得分<6分为依从性差，得分≥6分但<8分为依从性一般，得分8分为依从性好。该量表的Cronbach’s α系数为0.81[8]。

1.2.2 资料收集方法 研究者在调查前经血管外科护理专家评估合格后开始进行电话调查。研究者向被调查者说明研究目的，取得知情同意后，逐一询问填写完成问卷。共电话回访190例患者，共发放问卷190例，回收100份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 一般资料 190例VTE患者中，男性105例(55.3%)，女性85例(44.7%)，平均年龄(62.49±13.61)岁；抗凝药物均为利伐沙班(10 mg/片)。详见表1。

表1 VTE患者的一般资料(N=190)

续表1

2.2 VTE患者出院后抗凝治疗依从性情况 190例VTE患者出院后抗凝治疗依从性总分为(7.56±0.56)分，其中，依从性好的患者56例(29.5%)，得分8分；依从性一般的患者134例(70.5%)，得分(7.32±0.09)分；依从性差的患者为0。

2.3 VTE患者出院后抗凝治疗依从性影响因素分析 以VTE患者出院后抗凝治疗依从性为因变量，全部因素纳入多元回归分析(赋值见表2)。结果显示，是否退休、文化程度、是否知晓抗凝药物名称、抗凝药物每日用药频次、抗凝药物每日使用剂量、用药期间未关注是否出现出血对VTE患者出院后抗凝治疗依从性的影响有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表2 多元回归分析赋值设置

表3 VTE患者出院后抗凝治疗依从性影响因素Logistic回归分析(n=97)

3 讨论

3.1 VTE患者出院后抗凝治疗依从性现状 本研究结果显示，VTE患者出院后抗凝治疗依从性总分(7.56±0.56)分，高于任红艳等[9]报道的依从性(6.29±1.12)分，但仍提示多数VTE患者出院后抗凝治疗依从性处于一般水平。

分析其原因，可能与国内大部分医院未对患者开展系统有效的抗凝管理，院内、院外抗凝治疗管理断层，导致患者缺乏连续性的专业健康教育和用药指导有关[10]。而本研究结果依从性好的患者56例(29.5%)低于Barcellona等[11]报道的结果，可能与国外研究从抗凝治疗开始和整个随访期间对患者进行针对性健康教育有关。维持患者最佳抗凝状态需要合理的药物处方、规范的治疗监测以及患者的积极参与[12]。抗凝治疗依从性与患者预后密切相关，这也提醒医护人员在出院指导和随访中重视院外抗凝管理，鼓励患者主动参与抗凝药物的自我管理，并强化患者院外自我管理水平，从而提高其抗凝治疗依从性，改善预后。

3.2 VTE患者出院后抗凝治疗依从性的影响因素分析

3.2.1 是否退休 本研究结果显示，已退休VTE患者出院后抗凝治疗依从性更高，与Castellucci等[13]研究结果相似。这可能与未退休人群主要为中青年患者，常因生活方式不规律、工作较繁忙带来遗忘服药和复查等问题。中青年VTE患者出院后抗凝治疗延续意识薄弱，建议对此类人群加强抗凝随访，在常规电话回访、家庭访视的基础上加强数字化健康管理平台应用，积极开展“互联网+”护理服务模式，实现患者出院后抗凝治疗的智慧化管理[14]。

3.2.2 文化程度 本研究结果显示，VTE患者的文化程度与出院后抗凝治疗依从性呈正相关，文化程度高的患者表现出更好的抗凝治疗依从性。患者文化程度影响其对疾病的认知和服药信念[15]。对于此类人群，医护人员应注重患者抗凝知识水平的提高，可通过实行个体化、多元化的健康教育，科普抗凝治疗知识，并强调VTE复发风险及再次治疗的代价，以调动患者抗凝治疗的积极性。

3.2.3 抗凝药物应用因素 本研究结果显示，抗凝药物每日用药频次、每日使用剂量较多的患者抗凝治疗依从性差，与Rossi等[16]研究结果相符。可能为抗凝药物用量增多使患者所需要的医疗成本以及由于药物应用造成的不良反应发生风险增加有关，导致依从性不足。用药期间未关注是否出现出血的患者表现出更好的依从性，任红艳等[9]研究结果也表明，顾虑信念与抗凝治疗依从性呈密切负相关。分析原因，约80%与抗凝治疗相关的药物不良事件为出血[17]，严重时可导致颅内出血，患者对于出血的担忧会使其产生生活质量下降的感觉，从而降低患者抗凝治疗依从性。此外，本研究中，知晓抗凝药物名称的患者抗凝治疗依从性差，虽然与常理不符，但可能是因患者对抗凝药物错误和消极的认识引起的。以上结果提示，医护人员应针对使用抗凝药物的患者实施规范、连续的干预，以为患者在随访期间提供标准化的抗凝治疗方案，促进患者康复。如创新抗凝管理形式，通过建立医护协作型抗凝护理专科门诊[10]，改进医护患共同参与抗凝管理的质量，保证患者抗凝治疗的安全性和有效性，从而消除患者服药不安感及缓解经济压力，提高抗凝治疗依从性。

4 小结

坚持抗凝治疗是预防VTE复发的重要因素。本研究结果显示，VTE患者出院后抗凝治疗依从性有待进一步提高，亟需规范VTE患者出院后抗凝治疗管理，鼓励患者主动参与，以提高依从性。本研究也存在局限性，患者的自我评估可能受记忆等因素的影响，且将来也需要更多的样本量投入研究，以深入探讨VTE患者出院后抗凝治疗依从性及其影响因素，以及与临床结局之间的关系，为今后制定系统、规范的VTE患者院外抗凝治疗方案提供参考。