儿童肿瘤生存者父母营养知识问卷的编制及信效度检验

李欣欣，刘可，周雪贞，钟婷，唐冬燕，余润婷，刘婷

(1.中山大学 护理学院，广东 广州 510080；2.中山大学孙逸仙纪念医院 儿童血液肿瘤科，广东 广州 510120)

肿瘤是儿童死亡第1大病因，其发病率为140.6/100万人[1]。医疗技术的发展使肿瘤儿童5年生存率高达72.1%[2]。《儿童权利公约》定义儿童为18岁以下者[3]，肿瘤生存者指被诊断为肿瘤起至生命结束的患者[4]，本研究中儿童肿瘤生存者(childhood cancer survivors，CCSs)指被诊断为肿瘤且年龄低于18岁者。肿瘤及治疗易导致CCSs营养不良，包括营养不足和营养过剩，发病率分别为8%～23%、5%～20%[5]。营养不足会降低免疫力和耐受性，增加感染和死亡率；营养过剩易导致超重或肥胖，增加远期并发症[6]，故维持患儿良好的营养状态至关重要，而增加父母营养知识有利于患儿维持良好的营养状态[7-8]。故本研究编制了适用于CCSs父母的营养知识问卷并检验信效度，为评估CCSs父母营养知识和开展营养干预研究提供依据。

1 量表的编制方法

1.1 条目池的构建 本研究参照《癌症生存者营养和运动指南》、《癌症预防的营养与运动指南》、《中国居民膳食指南2016》和《2015-2020美国居民膳食指南》及相关文献[6,9-11]，构建条目池。问卷初稿包含5个维度，共32个条目，分别为健康饮食常识16个条目、饮食卫生4个条目、儿童营养判断5个条目、常见营养误区3个条目和常见问题处理4个条目。条目采用单选题或多选题形式，答对为1分，答错为0分；维度得分为该维度条目得分之和；营养知识得分为各维度得分之和。

1.2 专家咨询 选取广东省某3所三级甲等医院的12位专家进行2轮专家函询。专家选取标准：10年以上儿童肿瘤科或营养科工作经验；中级以上职称；本科以上学历。专家年龄34～53岁，平均(44.17±5.921)；从业年限10～31年，平均(20.83±6.793)年。其中儿科肿瘤护理专家6名、儿童肿瘤临床专家5名、临床营养专家1名；正高级职称4名、副高级职称3名、中级职称5名；博士4名、硕士3名、本科5名。2轮专家咨询问卷回收率分别为92.31%、91.67%，专家权威系数分别为0.904、0.827，肯德尔和谐系数分别为0.203、0.168(均P<0.01)。专家以Likert 5级评分法评价维度和条目重要性，从“很不重要”到“非常重要”分别对应1～5分。以重要性均数>3.5、变异系数<0.3为标准筛选维度和条目[12]。2轮专家咨询后形成包含5个维度共37个条目的问卷初稿，维度及条目重要性评分、变异系数见表1。

表1 问卷初稿重要性评分和变异系数(n=11)

1.3 预调查 便利抽样选取广州市某三级甲等医院儿童肿瘤科20名CCSs父母进行预调查，若父母同时在场，则选取负责CCSs饮食的主要照顾者进行调查。共发放20份问卷，有效回收率为100.00%，完成时间15～20 min。调查者以面对面形式收集问卷，询问参与者对条目是否理解，语言表达是否清楚，并请参与者提出修改意见。参与者反馈能够理解条目，语言表达清晰，但个别专业名词、图表看不懂，如“反式脂肪酸”“生长曲线图”等，考虑到这些是健康教育的重要内容，故未做修改。

1.4 信效度检验

1.4.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2021年2-5月广东省广州市3所三级甲等医院的220名CCSs父母进行问卷调查。纳入标准：患儿1～17岁，被确诊为肿瘤；患儿父母有一定文字理解能力，无认知、交流障碍；自愿参与本研究。排除标准：患儿病情危重；有严重合并症，需要特殊治疗饮食。若调查时父母同时在场，则选取负责CCSs饮食的主要照顾者进行调查。因子分析的样本量应至少为条目数的5倍，本研究所需样本量为37×5=185例；考虑10.00%失访率，至少需要185/(1-0.1)≈206例。本研究共发放257份问卷，回收有效问卷220份，有效回收率为86.60%，填写时间15～20 min。

1.4.2 资料收集方法 调查问卷包括两部分内容。(1)一般资料：患儿部分，包括性别、年龄、肿瘤类型；父母部分，包括性别、年龄、居住地、学历、职业；(2)自行编制的CCSs父母营养知识问卷：经中山大学附属第六医院伦理委员会审批后(伦理号：L2019ZSLYEC-192)，采用面对面方式收集问卷。4周后，请其中25位CCSs父母再次填写问卷，计算重测信度。无效问卷删除标准：连续5道题以上选择同一答案；答案以某种规律出现。

2 结果

2.1 项目分析 (1)临界比值法：将被试者总分排序，前27.00%为高分组，后27.00%为低分组，采用t检验比较两组各条目得分差异，保留P<0.05的条目[13]。结果显示条目A1、条目A9两组间差异无统计学意义(P>0.05)，其余条目两组间差异均有统计学意义(均P<0.01)。(2)相关系数法：将各条目得分与总分进行点二列相关性分析，保留相关系数>0.4的条目[13]，结果同上。(3)难度：运用两端分组法，计算高、低分组正确率的平均值，保留难度为0.2～0.8的条目[13]。结果显示条目A9难度为0.08，小于0.2，其余条目难度为0.22～0.71。(4)区分度：计算高、低分组正确率的差值，保留鉴别力指数≥0.3的条目[13]。结果显示条目A1、A9的鉴别力指数分别为0.02、0.01，均小于0.3，其余条目鉴别力指数为0.39～0.68。结合以上分析结果和专业知识，最终删除条目A1和A9，形成共35个条目的问卷。

2.2 效度检验

2.2.1 结构效度 探索性因子分析结果显示，KMO值为0.842，Bartlett’s球形度检验近似χ2值为2021.963 (P<0.001)，表明问卷适合因子分析。采用主成分分析法和最大正交旋转法，结合碎石图，限定提取5个公因子，累计方差贡献率为41.70%。条目因子负荷均>0.35，且无多重载荷，共同性均>0.2。最终形成包含5个维度，共35个条目的正式问卷，因子负荷情况见表2。

表2 探索性因子分析结果(n=220)

2.2.2 内容效度 正式问卷内容效度指数为0.930，各条目内容效度指数为0.818～1.000。

2.3 信度检验 正式问卷Cronbach’s α系数为0.888，折半信度为0.828，各因子Cronbach’s α系数分别为0.792、0.778、0.736、0.687、0.719，折半信度分别为0.724、0.707、0.687、0.617、0.690(均P<0.01)，内部一致性较好；正式问卷重测信度为0.741，各因子重测信度分别为0.755、0.804、0.747、0.768、0.814(均P<0.01)，稳定性较好。

3 讨论

3.1 问卷的科学性和可靠性 本研究参考肿瘤生存者营养指南和国内外膳食指南[6,9-11]，并阅读儿童营养相关文献[14]，保证问卷具有可靠的循证依据。经过2轮专家咨询改进问卷，使反馈意见更具权威性。通过预调查确保问卷的可理解性和可接受性，运用4种项目分析方法筛选条目，增强问卷内容的科学性。结合探索性因子分析形成共35个条目、5个因子的正式问卷，根据专家意见分别重新命名为食物营养分类、健康饮食常识、饮食卫生、儿童营养判断和常见营养误区，与预设的5个维度对应较好，说明问卷结构的合理性。本研究正式问卷的Cronbach’s α系数和折半信度均>0.8，各维度的Cronbach’s α系数和折半信度均>0.6，表明内部一致性较好；问卷和维度的重测信度均>0.7，表明稳定性较好；问卷内容效度指数>0.9，各条目内容效度指数>0.78，说明具有良好的内容效度。探索性因子分析提取5个公因子，累计方差贡献率为41.70%(>40.00%)，说明各条目共同测量同一主题，问卷具有较好的结构效度。因此，本问卷具有良好的信效度和科学可靠的内容。

3.2 问卷的适用性和可行性 本研究编制的营养知识问卷根据CCSs饮食基本原则设计，适用于1～17岁CCSs父母；由于1岁以内幼儿饮食特殊，涉及母乳喂养和辅食添加，故未纳入本研究。尽管不同肿瘤类型、不同治疗阶段的营养知识需求略有差异，但CCSs饮食的基本原则是一致的。如由于心血管疾病是CCSs仅次于肿瘤的第二大死亡原因，CCSs需要减少高脂肪、高糖食物的摄入[6]，“食物营养分类”维度中“高脂肪食物”和“高糖食物”等条目能评估父母对CCSs特殊饮食的掌握情况，并指导父母为CCSs选择更健康的食物； CCSs易出现营养不良[5]，“儿童营养判断”维度中“评估生长曲线”等条目可测试父母是否掌握儿童营养状况判断方法，并帮助父母尽早发现CCSs营养不良趋势，以采取措施进行预防； “常见营养误区”维度中“对营养补充剂的认识”等条目能够发现CCSs父母的错误观念，并引导其正确看待和使用此类药品。因此，该问卷对CCSs父母具有较好的适用性。本研究同时说明问卷对该人群具有较好的可行性。综上，本研究编制的营养知识问卷可用于评估CCSs父母的营养知识，并为医护人员开展营养干预和改善CCSs营养状态提供指导。

3.3 研究的局限性 本研究选取的3所三级甲等医院均位于广东省广州市，治疗期样本来源于全国各地，但由于经济、交通和疫情限制，治疗结束后的外省CCSs较少返院复查，因此治疗结束后的样本主要来源于本地。本研究未进行验证性因子分析，有待扩大样本进一步检测问卷结构效度。