眼睛手术的麻醉方式及注意事项有哪些

何孝光

【中图分类号】R246.82 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

眼科手术范围比较局限，因眼眶内血管神经非常丰富，同时结构也比较复杂，故手术操作必须非常精细，而这也对眼睛手术麻醉方式提出了更高的要求，在眼睛手术的麻醉中，不仅需要综合考虑患者自身全身情况，同时在麻醉之前还需注意其全身疾病情况，采取相应的应对措施，以防发生意外，保证手术顺利开展和完成。

1 眼解剖结构

眼眶为金字塔，其形状属于不规则类，基部在前，且顶点指向后内侧，同时左右眶内侧壁之间平行。在眼眶前部是眼球，其中上下、内侧、外侧的四条直肌主要负责眼球上下运动，而上下两条斜肌则有利于眼球旋转。上述四条直肌一同自机体视神经孔周围的总腱环，向前分别止于巩膜的四方，即上下内外，构成为眶锥体，成为球后间隙、球周间隙的边界。其中筋膜囊为结蹄组织筋膜层，该组织围绕眼球以及眼外肌，其前面附着在角膜缘，而后延伸到眼球表面，一直到和包绕视神经的硬脑膜融合位置为止。研究发现，眼筋膜下间隙是筋膜囊、巩膜间的潜在腔隙，其中筋膜囊后部在巩膜外，形成为眶锥体。在眶锥体中有睫状神经节、视神经、眼静脉和眼动脉，睫状神经节有感觉神经以及交感神经穿过，其中副交感神经于节内发出突触。通过结构的分析可知，传出神经是短睫状神经，可调节眼球感觉功能以及瞳孔功能，同时通过前筋膜下间隙分布。颈内动脉中分支眼动脉主要负责眼球血液供应，眼球运动则为Ⅲ、Ⅳ以及Ⅵ脑神经负责。

2 眼睛手术的麻醉方式

2.1局部麻醉

局部麻醉又分为结膜下麻醉、表面麻醉，表面麻醉属于非侵入性，多在患者可配合的手术中应用，比如白内障超声乳化手术，可用麻醉药物有布比卡因、艾尔卡因、利多卡因以及阿美卡因，在术前半小时左右，每5分钟滴注对麻醉药物，该麻醉方式效果能够持续半小时;但是这种麻醉方式没有办法抑制术中睫状肌所产生的疼痛、开睑器对于眼睑所致挤压疼痛。而结膜下麻醉则是指在结膜下注射局部麻醉药物，该方式对眶周运动神经、眼球无影响。

2.2球后阻滞、球周阻滞和筋膜下阻滞

球后阻滞为球后间隙内注射局部麻醉药物，对睫状神经、神经节能够直接阻滞，能够扩张瞳孔，起效快且麻醉用药剂量少，在临床中常用麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因和利多卡因，该麻醉方式使用广泛，且历时长远，在眼睛麻醉方式中比较常见，但是其也存在着不足，即注射针头和视神经、脑干组织、血管组织比较接近，故很容易引起局部并发症，比如视神经功能障碍、球后出血、眼球穿孔和视网膜血管阻塞等。球周阻滞为球周内间隙内注射麻醉药物，能够扩散到眼睑、其他间隙。添加透明质酸酶，能够增加局部麻醉药物于机体球周组织的渗透力，相对于球后阻滞而言，球周阻滞安全性高且并发症少，但是也存在缺陷，即起效慢、局部麻醉药物使用剂量大等，容易造成眼内压上升、眼睑肿胀以及眼球突触等，一般需加压按摩以及软化眼球以后才可实施手术。筋膜下阻滞为筋膜下间隙诸注射麻醉药物，用于玻璃体切除手术中能够获得和球后阻滞相同的麻醉效果，能防止血管损伤、神经损伤，适合口服抗凝药物者应用，对眼压所致影响比较小，但是也容易引起眼外肌麻痹、结膜下出血以及球结膜出血等相关并发症。

2.3区域阻滞

眼部区域阻滞属于盲探操作，其中超声引导下外周神经阻滞为辅助是外周神经阻滞比较有效的一种方式，大量文献报道研究表示，基于眼部B超辅助下实施眼部區域阻滞，经眼部B超引导能够实时明确针尖位置，在一定程度上能够降低麻醉药物使用剂量，确保眼部阻滞效果，预防和降低阻滞并发症的发生，另外还可尽早发现相关并发症。

2.4全身麻醉

在眼科手术中，全身麻醉多用于小儿眼睛手术，成人使用比较少，一般用于手术需要时或者不合作患者。小儿眼科手术低于1h或者短暂眼科检查等，通常选择基础麻醉，尽管氯胺酮能上升IOP，但依旧是当前小儿常用全麻药物，为避免IOP上升，在使用氯胺酮之前，应肌注安定。成人与较大儿童能够维持自发呼吸，对于体重低于10kg婴幼儿，由于气管导管口径比较细，在自发呼吸的时候阻力比较大，须予以控制或者辅助呼吸。术毕须确保适当深度麻醉，在全身麻醉下能够完全制动，特别适合显微眼科手术。

3 眼睛手术麻醉方式选择

眼睛手术麻醉必须达到对结膜、眼球操作感到无痛，让眼球放松且固定的目的。局部注射麻醉药物一般适合无需眼球固定的眼睛手术，若需眼轮匝肌、眼球以及眼睑固定不动，可实施球后麻醉、球周麻醉、全身麻醉或者筋膜下阻滞。通常情况下，适用于局麻的眼睛手术有屈光手术、前节小手术、角膜移植术、翼状胬肉切除术、小型眼外整形手术、青光眼、泪囊鼻腔造口术、白内障;区域阻滞一般适合2h眼部手术、画着可配合且无眼部区域阻滞禁忌症中应用。通常情况，区域阻滞、局麻的成功性取决于医师温操作的熟练程度、患者实际情况。全麻适合没有办法实施区域阻滞手术、婴幼儿和儿童、头部震颤疾病、高度紧张不可配合者、幽闭恐惧症、语言和听力交流障碍中应用。近年来，随着社会经济发展速度的加快，麻醉技术的进步，再加上患者对于舒适度要求的提高，使得眼睛手术全麻比例上升，全麻能够完善的镇痛效果，可控制眼内压和眼球制动，防止局麻并发症的发生，能够同时实施双侧手术。

4 眼睛手术麻醉的注意事项

4.1术前准备

手术前应对患者基础疾病实施综合评估，做好术前的准备工作，了解患者有无药物过敏史。对于老年患者，应实施心电图、X线摄片、血钾以及空腹血糖检查，施予相应的内科处理;了解患者术前用药情况，特别是降压药物的使用。对于小儿患者，应了解其是否存在斜视、先天性白内障以及青光眼等眼科疾病，在手术前必须麻醉医师综合考虑上述情况，从而正确选择麻醉方式，做好术中、术后处理。

4.2麻醉、术中、术后的监测以及处理

指导患者保持满意、舒适的体位，一般头低10-15°，且枕部比膝部低，手臂和身体两侧紧贴，臀、足跟、枕以及肘等位置不可存在压迫，在膝下位置垫海绵。术中密切监测患者心率，若出现心动过缓，须及时处理。若患者眼内压比较高，则使用药物或以机械方式降低眼内压。在瞳孔扩大术中，须实施扩瞳处理，充分观察其眼底视网膜情况，散瞳后予以麻醉。麻醉期间注意血压的稳定，实施血压、心电图监测，以保证手术顺利完成。