颈椎前路术后患者吞咽困难干预措施的研究进展

张霞 闫晶 史淑芳 薛晓玉

摘要：吞咽困难是颈椎前路手术后一种最常见的并发症，其致病原因较为复杂，病患进食时会出现一定程度的吞咽功能障碍与不适感。高龄、性别、吸烟、手术方式等均可能导致颈椎前路术后发生吞咽困难。笔者本次就颈椎前路术后病患吞咽困难的原因、临床表现、安全吞咽管理及应用价值等问题进行相关综述，旨在为临床医护工作提供一定参考。

关键词：颈椎前路术;吞咽困难

【中图分类号】R323.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

颈椎前路减压手术是治疗颈椎疾病常用的手术，由于术中长时间气管插管和手术牵拉操作对咽喉部的损伤，吞咽困难是颈椎前路术后较常见的并发症之一，术后吞咽困难发生率可高达78%[1～3]吞咽困难具体是指病患术后进食时感觉吞咽吃力或明显的吞咽不适感，在口腔与胃之间出现吞咽功能受阻状况。吞咽困难包括进食时出现的吞咽障碍与不适感。症状较轻者在临床反映为饮水呛咳、进食缓慢，症状严重者临床则容易发生误吸、营养不良、吸入性肺炎甚至窒息等状况，该病对严重影响病患身心健康。笔者该病的致病因素、临床表现、护理手段予预防与安全吞咽管理等问题进行了相关研究，现综述如下：

1致病因素

颈椎前路术后病患吞咽困难的致病因素临床当前尚未完全明确，可能与病患年龄、性别、体重、全麻插管、术中软组织牵拉、手术时长、吸烟史等因素相关。有学者通过食道吞钡造影检查来诊断，有的通过对吞咽困难评分来诊断，有的仅由医生的经验判断[4]。临床当前普遍认为导致吞咽困难因素并非独立存在导致的影响，应该是多种因素共同作用的结果，其具体的病理机制还需进一步研究以确认。

1.1年龄与性别因素

从基本情况这个层面观察，导致吞咽困难最常见的因素的病患的年龄与性别，女性发生吞咽困难的可能性明显较男性高，且随着年龄递增病症发生的概率相应递增，导致该种情况可能与女性的生理解剖接头的特点相关。对比男性，女性颈部肌肉以及力量都较弱，出现牵拉等一系列问题时所其不适感更明显，也就更易出现吞咽困难。随着年龄的增长与机体的老化，机体自身本就会存在吞咽困难的问题，特别是老龄群体中这个问题更为突出，这也表明慢性疾病、生理老化等问题本身就与吞咽困难存在紧密联系，若病患还存在吸烟史与肥胖等问题，将会进一步增加吞咽困难的可能。Singh K等[5]报道，性别可以作为一个独立的危险因素在颈椎前路融合术后1周出现吞咽困难。

1.2疾病情况

吞咽困难病患以往疾病史与吞咽困难关联紧密，如病患曾有过反流性食管炎、食管癌等系列本身对病患吞咽功能造成一定程度影响的疾病，这就导致了病患术后出现吞咽困难的概率增加，在发生这一问题的病患中，尤其以基础疾病更为多见。基础疾病本身就可能对病患带来一定程度的吞咽困难，颈椎前路术后，其发病可能性会进一步提升。在病患以往病症中，其食管肌肉出现一定问题所引起吞咽困难后，实施手术后其病症程度会进一步严重。此外，手术方法的差异也会影响后续吞咽困难的发生。

1.3手术操作

不同手术入路病患的研究中发现：右侧手术入路病患的吞咽困难发生率比左侧高，并认为造成该种情况可能与左喉返神经较右侧的更长、进入气管食管沟的角度更平缓、术中损伤较轻微有关。也有相关研究证实借助平移甲状软骨，使得气管、咽后壁或食管缩向一侧可起到保护咽食管壁和降低吞咽困难发生率的作用。术中诸如牵引器损伤食管等不当操作可能致使术后产生食管憩室并诱发吞咽困难。故黄懿等[6]认为术前给予气管推移练习以增强食管顺应性，术中采用动态方式应用牵开器以降低对咽/食管复合体的压迫，以及降低术中食管周围组织及神经缺血性损伤的风险，可在一定程度上降低吞咽困难的发生率。

1.4手术节段与位置问题

通常情况下，术中状况和手术方案均会对病患手术后吞咽困难带来程度不一的影响。在研究中，我们发现多节段病患术后吞咽困难发生率可高达52.4%，且随着手术阶段的增加，吞咽困难的发生率也随之提升，故临床在予以多节段颈椎手术前，应明确告知病患該种情况。相关报道[7]中指出喉上、喉返神经损伤颈椎前路手术，喉上神经会出现一定程度的损伤，并可能导致病患出现进食流质食物呛咳症状。应用颈椎间盘减压病患比应用椎间盘置换的病患发生率高;借助手术情况的综合性差异进行翻修手术的病患，吞咽困难的发生率也较高，首次手术病患该病的发生率相对较低。吞咽困难还与手术插管存在一定关联。综合来看，手术治疗过程中，入路选择、位置数量和是否为初次手术、长时间应用牵拉器械，失血量较大等因素金科引起病患出现术后吞咽困难。

2颈椎前路术后吞咽困难的护理干预

2.1常规护理

病患手术完毕回病房后。护理人员应充分评估其神经功能、全身状况、生命体征、切口等状况，以及躯干及四肢感觉运动情况、大小便功能、反射及有无喉返神经损伤（声音嘶哑）、喉上神经损伤（饮水呛咳、音调降低）[8]。术后指导病患进食温凉的半流质食物，禁食生冷辛辣的硬性、酸辣食物，以防发生呛咳。

2.2综合性护理干预

2.2.1组建吞咽干预小组

干预小组的成员由资深医疗组长、护士长、护理组长、康复治疗师、营养师、责任护士组成。医疗组长负责病患疾病评估及治疗方案制订;护士长与护理组长负责培训吞咽困难筛查及分级干预方案、工作指引与流程等，实施过程质量控制;康复治疗师负责对病患吞咽功能的训练;营养师则对病患的饮食搭配，营养摄入进行管理;责任护士则负责对各项干预措施的具体落实。小组成员间分工协作，各司其职，责任到人。

2.2.2护理干预方案的具体内容

护理方案具体包括食物选择、进食体位、餐具、吞咽困难康复训练、呼吸功能训练、口腔卫生护理等。①食物选择。轻中度病患术后2小时开始进食，术后6～24小时可进食特制蛋羹状匀浆膳，术后2～5天进食糖浆状匀浆膳，再逐渐过渡到软食与正常饮食;重度病患则在术后6小时进食布丁状匀浆膳，术后1～2天进食蛋羹状匀浆膳，每天3～5次，术后3～5天进食糖浆状匀浆膳，再逐渐过渡到软食与正常饮食，注意出院后避免使用硬食物。②进食体位。病患均佩戴颈托，轻中度病患将床头抬升10～30°，每次进食10～20 ml;重度病患床头至少抬升到30°，逐渐过渡到半卧位，每次进食5～10 ml。③餐具使用。轻中度病患餐具应用依据病患病症情况进行调整：吸管、长柄勺子、杯子;

重度病患最初应用无针头的20ml注射器进食，逐渐过渡到勺子、杯子，顺着嘴角慢慢注入。④吞咽康复训练。所有病患均在术后6小时、三餐后半小时咀嚼口香糖，每次2颗咀嚼15分钟，术后连续咀嚼7天。进行防止误吸与发音训练，指导病患先进行aoe等元音字母发音，将音拖长并配合声调进行练习，每天早晚各一次。⑤呼吸功能练习。指导病患进行有效咳嗽与清嗓练习，深呼吸后再有效咳嗽，增强其喉部闭锁与咳出异物能力，提升气管保护能力。⑥指导病患进行口腔护理，饭后要漱口。

3安全吞咽管理及应用价值

目前国内外研究报道了一些可能降低颈椎术后吞咽困难的预防和处理对策。包括术前指导病患进行气管推移训练，术前气管插管气囊压力的调整训练;术中低切迹钢板的应用，术后静脉应用甲泼尼松龙等。于杰等[9]研究发现，病患入院后指导其予以气管推移训练，每天3次并逐渐加量，直至术前每天进行4次训练。相关研究[10]显示：训练时长每次持续1小时及以上者，术后吞咽困难的发生率明显较未进行训练病患的发生率低，并由此提出病患术前接受气管推移训练累积时长至少10小时的观点。

在确保手术效果的同时，尽可能减少手术时长;尽可能不采用重组人骨形态发生蛋白;颈前路撑开器安装后注意降低气管导管球囊压力，以及应用其予以动态牵拉;择取低切迹、小、平滑的钛板;应用固定间隔内植物以降低对病患食道的损伤，尽量降低形成血肿及前路钛板周围瘢痕概率;手术入路方面，在C3、4手术，入路位置应在肩胛舌骨肌外侧，在C6、7手术，入路位置应在其内侧;局部类固醇的应用。

采用安全吞咽管理，不仅可缓解病症程度，还可缩减病症时长。该类手术较为复杂，术后发生吞咽困难可能与椎前软组织肿胀，颈前路接骨板和食管牵拉等因素相关。加强术前吞咽训练，术后规范进食管理策略，指导病患正确安全进食，可有效降低食物对食道粘膜的刺激而缓解病症程度，在确保病患营养补给的情况下还可促进其机体尽快康复，降低并发症的发生率。

4小结

吞咽困难是颈椎前路手术后一种最常见的并发症，其致病原因较为复杂，病患进食时会出现一定程度的吞咽功能障碍与不适感。高龄、性别、吸烟、手术时长、多节段手术、入路方式等均可能导致病患术后发生吞咽困难。指导病患进行气管推移训练，术前气管插管气囊压力的调整训练;术中零切迹钢板的应用，术后静脉应用甲泼尼松龙等可在一定程度上起到降低和预防吞咽困难的作用。但对于颈椎前路术后吞咽困难病患的研究，未来还需加大样本、多角度、多中心、前瞻性的随机试验研究，以期更好地服务于临床。

参考文献：

[1]张将英，刘沛珍，梁国彦，等.咀嚼口香糖对颈椎前路术后患者早期吞咽功能的影响[J].护理学杂志，2019，34（9）：40-41.

[2]卓静，刘晶晶，曾雪，等.颈椎前路术后患者吞咽困难护理干预方案的制订及实施[J].护理学杂志，2021，36（1）：41-42.

[3]周云龍，贾叙锋，谢侃，等.颈椎病经颈椎前路术后吞咽困难的原因分析[J].中国现代医生，2019，56（32）：65-68.

[4]祁敏，梁磊，王新伟，等颈前路多节段融合术后吞咽困难的原因分析[J].中华骨科杂志，2019，33（5）：467-472.

[5]Singh K，Marquezlara A，Nandyala SV，et a1.Incidence and risk factors for dysphagia after anterior cervical fu-sion[J].Spine，2019，13（9）：$66-$67.

[6]黄懿，秦志勇，马迅，等.颈椎前路融合术后吞咽困难危险因素的研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2021，20（7）：556-560.

[7]刘晶晶，张晓玲，周媛苑，等脊髓神经功能快速评估流程构建及应用[J]护理学杂志，2019，34（17）：25-28.

[8]宋奇，郭卫春，黄文俊，等.颈椎前路术后吞咽困难的研究进展[J].中国医药导报，2020，14（10）：60-61.

[9]于杰，靳培浩，阎凯，等.颈椎前路术后吞咽困难相关因素的探讨[J].骨科临床与研究杂志，2020，5（3）：161-162.

[10]史淑芳，薛晓玉，张霞，等.安全吞咽管理在颈椎前路术后吞咽困难患者中的应用[J].中国药物与临床，2021，21（9）：1629-1631.

基金项目：山西白求恩医院科研项目计划任务书（2021YH06）