一例创伤弧菌所致严重脓毒症的护理

余婷 冯苹

摘要： 目的 总结一例创伤弧菌所致严重脓毒症的护理体会，为危重症患者的精细化护理提供参考。方法 回顾性分析并总结2020年10月某院烧创伤ICU收治的一例创伤弧菌所致严重脓毒症患者的临床资料及护理方法。结果 患者病情好转，感染得到有效控制，转至当地医院进行康复治疗。结论 针对特殊细菌感染所致的创伤，采取个性化、针对性护理，能够有效提高此类患者的救治成功率。

关键词：创伤弧菌;脓毒症;护理

【中图分类号】R378.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

创伤弧菌又称为“海洋弧菌”，是一种自然生长在温暖海水中的革兰氏阴性菌，嗜盐性，毒力较强。感染创伤弧菌后 不但发病很快，而且致死率极高，若未得到及时处置，可在24-48h内进展为多脏器功能衰竭，据报道，创伤弧菌脓毒症病死率>50%，对进展为感染性休克患者，病死率可达70%以上[1]。2020年10月，某院烧创伤重症监护室收治了一例创伤弧菌所致的严重脓毒症患者，救治过程中，患者出现了心肺功能下降、肾功能衰竭、脓毒性休克，经31天的精心护理，患者循环、呼吸稳定，感染症状被控制，顺利转至当地康复医院进行康复治疗，现将护理体会报道如下：

1  临床资料

患者，男，57岁，因进食海鲜后出现发热，后症状加剧，伴双下肢水肿，皮肤出现张力性水泡及破溃，伴寒战高热，急诊入院，入院诊断：（1）双下肢皮肤感染，（2）脓毒性休克，（3）肝硬化失代偿期（脾大，门静脉高压，肝性脑病）。入院时体格检查提示：神志浅昏迷，精神差，无尿，双下肢红肿、破溃，可见紫色水泡，足背动脉可触及，末梢血运好。体温：39℃，脉搏：144次/分，呼吸：28次/分，血压：90/45mmHg，实验室检查：白蛋白20g/L，血清降钙素原28.7ng/ml，B型钠尿肽763.50pg/ml，血钠132mmol/L， 血肌酐165umol/L，血氨51.3umol/L，肌红蛋白（Myo）>4102.0ng/ml，血小板计数28×109/L，活化部分凝血活酶时间51.4s，凝血酶时间17.3s，凝血酶原时间30.27s，凝血酶原时间国际标准化比值2.92。急诊行全身麻醉双下肢截肢+负压留置术，术后给予镇静镇痛、机械通气、血管活性药维持循环稳定、抗感染、保肝等治疗。术后第1天，患者尿量维持在80-200ml/h，血管活性药维持血压、测腹围1/日、输注血小板、促血小板生成素、维持肠道通畅、降血氨预防肝性脑病、肾脏替代治疗，后改为血浆置换。入院后8天，感染控制，神志转清，予氧气吸入。前后2次在全身麻醉下行双下肢扩创+负压留置术，双下肢残端周围皮肤软组织血运良好。患者呼吸通畅，未吸氧时SPO2维持于97%～100%，带管转至当地康复医院进行康复治疗。

2. 护理

2.1 预防和控制感染的护理  该患者入院时已处于脓毒性休克，血检验感染指标异常，预防和控制感染是首要问题：（1）抗生素使用护理：遵医嘱抽血血常规，肝肾功能，凝血等检验指标，必要时抽血培养，留取坏死组织送检，根据检验结果及时调节抗生素种类，推荐早期、足量、联合静脉使用三代头孢菌素（头孢哌酮舒巴坦钠等）联合喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）治疗7-10d[2]。由于患者肝肾功能有损伤，注意药物剂量和疗程，入院初期给予了亚胺培南西司他丁500mg+左氧氟沙星500mg+替加环素50mg抗感染。（2）体温过高护理：患者入院后体温为37.0℃～40.2℃，采用测温型导尿管留置导尿，持续监控核心体温，体温≥37.5℃时，给予降温，因患者皮肤特别容易发红，采取物理降温时，以冰袋降温、温水擦浴为主，未给予酒精擦浴。因患者大便失禁，未采取药物纳肛化学降温的方式。（3）腹围监测：患者腹水及黄疸严重，每日测量腹围并交接班，床边B超查看患者腹水情况1/日，护士协助医生为患者摆放平卧位、侧卧位，留取腹水标本送检，查看患者皮肤黄染情况有无加重。（4）管道护理：留置管道包括气管切开置管，中心静脉置管，胃管，尿管，肛管，伤口引流管，创面负压引流管。中心静脉置管外，采用纱布敷料覆盖[3]，1/4h更换一次，如有渗液及时更换。每班检查测温型导尿管在位情况，2/日的会阴冲洗护理，1/周留取中段尿细菌培养。2周后，患者体温波动在37.0℃～37.6℃，腹水减少，黄疸减轻，管道周围无红肿等感染迹象，细菌培养标本未查出感染致病菌。

2.2 血浆置换护理 血浆置换具有去除代谢物、维持內部环境稳定性和纠正肝功能衰竭的功能[4]，人工肝系统已成为我国目前治疗肝功能衰竭最主要的方法[5]。患者有肝硬化病史，入院时腹水，黄疸严重，胆红素高，用药效果不明显，多次予床旁行血浆置换术，提高患者生存率。

2.2.1过敏反应的护理 血浆置换术时大量血浆进入体内，导致患者出现排斥反应，严重时可出现过敏反应[6-7] 。患者首次行血浆置换术时出现过敏现象，胸前区出现红疹，予注射用地塞米松磷酸钠注射剂5mg静推+盐酸异丙嗪注射液25mg肌注抗过敏，后过敏情况好转。在血浆置换时护士应严密观察患者生命体征，观察患者皮肤情况，如红疹，皮肤瘙痒，判断有无过敏，意识改变等，必要时停止血浆置换。患者床旁多次行血浆置换，未再出现过敏现象。

2.2.2管道护理 血浆置管静脉管道的维护极为重要，史生华[8]提出护士需每日对静脉留置管道进行肝素钠注射液冲洗，因该患者凝血功能异常，要严格控制肝素钠注射液的使用剂量， 0.9%氯化钠10ml+肝素钠注射液1.6ml脉冲式冲管1/日，其中主管冲4ml，侧管冲3ml，维持管道通畅，2/周更换贴膜，查看穿刺点有无渗血渗液，有渗液及时更换贴膜，周围皮肤有无破溃等。患者住院期间，血透管未出现堵管或管道不通畅的情况。

2.3 皮肤护理

2.3.1 失禁性皮炎护理 患者因肠道菌群紊乱，大便失禁，导致尾骶部皮肤出现轻微湿疹，我们给予的护理措施有：（1）90°左右侧翻身1/2h，予尾骶部腾空，烤灯持续照射，保证尾骶部皮肤清洁干燥。（2）湿疹处给予复方酮康唑氯倍他索乳膏外涂+氧疗，有研究表明重症病人臀背部湿疹护理中采取氧疗联合复方酮康唑氯倍他索乳膏护理，可有效改善湿疹情况，缩短湿疹治疗时间[9]。因氧气需要防热，所以烤灯和氧气应交替使用，防止意外发生。（3）留置肛管，减少粪便对皮肤的刺激[9]，防止湿疹加重。以上措施有效改善了患者尾骶部湿疹的情况，出院时患者湿疹已痊愈。

2.3.2 水疱护理 患者入院时全身散在大小不一的水疱，小水疱予以继续观察，大水疱处理时，采用空针抽吸干净疱液，保留疱皮，外涂碘伏，再用无菌干纱布覆盖表明。翻身时，要注意水疱部位，切勿拖拉拽，防止疱皮受损。 大水疱无感染现象，表皮完整，小水疱已完全自行吸收。

2.3.3 创面护理 患者右下肢截肢后留有负压装置，护士给予患肢抬高，促进血液循环，防止局部受压。观察残端周围皮肤颜色，温度有无改变，皮温凉可给予烤灯照射，注意照射距离，防止烫伤。保证伤口负压吸引在位通畅，准确记录引流液的颜色，性状，量，观察有无出血，堵管的情况发生，部分患者会根据创面情况行植皮术，一定要保证负压在位，防止皮片移位或坏死，协助医生进行换药等对症处理。患者右下肢残端血运良好，植皮区皮片存活，恢复良好。

2.4健康宣教  创伤弧菌毒性强，病死率高，主要还是以预防为主。在日常生活中，食用海产品或水产品前要充分煮熟、蒸透，因高温可以杀死细菌;若出现腹泻、呕吐症状及时去正规医疗机构就诊，以免耽误治疗。对于肝功能不良者或身体有伤口者，避免接触海鲜，以免被创伤弧菌侵袭导致感染。

3   小结

创伤弧菌脓毒症临床上多表现为急性发热， 病情进展迅速， 快速出现休克及特征性血性大疱样皮损等， 多数患者于48 h内死于多脏器功能衰竭， 病死率在50%～70%[10]。创伤弧菌主要感染途径为伤口和胃肠道，慢性肝病，长期嗜酒，糖尿病是主要的易感人群[11] 。创伤弧菌脓毒症患者常以发烧和肢体红肿疼痛就医，很多医护人员对该病没有足够的经验，容易延误诊断。对在夏季、秋季以发热、局部皮肤肿痛收治入院的病人，医护人员应仔细询问患者有无皮肤破损接触海鲜或食用海鲜史，有无肝病，酗酒史。加强对广大公民的宣教，提高医护对于该疾病的认知，可以提高救治成功率。一经确诊，立即协助医生进行保肝、消炎、补液抗休克，注意观察患肢皮肤情况，必要时及早行手术清创治疗。创伤弧菌病情进展迅速，清创时间的延后导致死亡及截肢率明显升高。因此，怀疑创伤弧菌感染的病人不需等到细菌培养结果或者组织坏死严重后再进行清创[10]。创伤弧菌感染，应加强抗感染、皮肤护理、创面护理，密切观察有无出现并发症或不良反应，及时予以针对性护理。

参考文献：

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[11]陈珊，方俊杰，郑文颖.创伤弧菌弧菌脓毒症的临床分析[J].浙江临床医学，2019，21（5）：703-704.

【作者简介】余婷，本科，从事危重创伤护理

【通信作者】冯苹，E-mail：13564557674@163.com