嗜酸性肉芽肿性血管炎1例并文献复习

常晓琳 杨英 张文秀

【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）11--01

嗜酸性肉芽肿性血管炎（Eosinophilic  granulomatosis with polyangitis，EGPA），2012年前称为Churg-Strauss综合征，是一种累及中小血管的系统性坏死性血管炎，主要特征为哮喘、高嗜酸粒细胞血症和血管外嗜酸粒细胞性肉芽肿，临床表现多样，肺、心脏、胃肠道、皮肤、肾脏和神经系统等均可受累，本文报道一例以消化道受累为表现的EGPA，以提高对此病的认识。

病例资料

患者男，66岁，因腹痛3天伴腹泻、血便1天于2018年7月11日入院。患者3天前无诱因出现右下腹疼痛，程度较轻，呈阵发性，未在意。1天前程度较前加重，不能忍受，伴腹泻、便血，约20余次，无恶心呕吐，无发热寒战等不适，遂急诊收住院。 既往史：“鼻窦炎”病史多年，2年前双上肢出现皮肤损害。查体：体温36.9℃，脉搏109次/分，呼吸20次/分，血压102/60mmHg。消瘦，急性面容。双上肢皮肤可见多个0.3-1.0cm的褐色斑丘疹。双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音。全腹压痛，以左下腹最为明显，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性。胸腹部CT：1.右肺上叶及双肺下叶片状高密度影、边缘模糊;2.腹水，结肠壁水肿，以乙状结肠为著，乙状结肠位置上移，系膜渗出明显，待排血运异常。心电图大致正常。心脏超声：心动过速;主动脉硬化;左室舒张功能减低、收缩功能正常;彩色血流示三尖瓣少量返流。入院后急行剖腹探查术，见：盆腔中约500ml血性腹水，乙状结肠中段可见长约20cm的肠管发黑（距离腹膜反折25cm）并肿胀明显，对应的系膜亦肿胀明显，给予部分乙状结肠切除并造瘘术。病理结果：乙状结肠急性缺血性肠炎，局部粘膜和肌层退变坏死，肠壁内大量嗜酸性粒细胞浸润，可见显著的静脉炎改变，局部静脉壁纤维素样坏死及静脉内血栓形成，静脉周围大量嗜酸性粒细胞浸润，形态学提示为嗜酸性肉芽肿性血管炎、化脓性腹膜炎。术后诊断：嗜酸性肉芽肿性血管炎、乙状结肠坏死伴急性腹膜炎。术后给予抗感染、化痰、解痉、营养支持等治疗，病情恢复可。9天后复查胸部CT：两肺胸膜旁磨玻璃影，20天后复查胸部CT：两肺胸膜旁磨玻璃影消失。5个月后行肠管还纳术。随访21个月病情稳定。

讨论

EGPA是一种罕见风湿免疫性疾病，国外文献报道，EGPA每年新发病率为0.11-2.66/100万人，总患病率10.7-14/100万人，发病年龄常为7-74岁，平均为38-54岁[1]。我国尚无此方面的流行病学研究。

EGPA的病因不十分明确，免疫、遗传和环境因素可能与发病有关。嗜酸性粒细胞（EOS）组织器官浸润和ANCA介导的血管内皮损伤被认为是EGPA最重要的发病机制。EGPA的典型病理学改变为EOS组织浸润、坏死性血管炎和血管外肉芽肿形成[2]，但在同一标本中三种典型病理改变共存很少。EGPA临床表现多样，一般分三个阶段：前驱期 哮喘是前驱期的主要特征，且多是EGPA首发症状，大部分患者有慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻息肉等上气道症状，还可出现关节、肌肉疼痛等。EOS浸润期  主要表现为心、肺、消化道EOS浸润，肺部受累最多见，胸部影像学检查可见游走性的单侧或双侧斑片影、结节影、弥漫性肺间质改变，这些也是EGPA的特征性改变[3]。心脏病变常见且多样、早发，表现为心肌炎、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心瓣膜病等，心脏受累是EGPA预后的高危因素，是导致死亡的最重要原因[4]。EOS可侵犯胃肠道黏膜，表现为腹痛、腹泻、消化道出血，严重者出现肠穿孔等。血管炎期 发热、体重减轻、疲劳等全身症状较突出。哮喘症状减轻，皮膚、神经系统、肾脏等的病变较明显。约70%患者出现神经系统表现，其中周围神经病变是血管炎期特征性表现，中枢神经系统受累占神经系统病变的1/4，可表现为脑梗死、脑出血、惊厥、昏迷等，这也是患者死亡的另一个高危因素[1，4]。约50%患者可出现多样化的皮肤损害，如斑丘疹、红斑、溃疡、瘀点瘀斑等，皮下结节、皮肤紫癜是最常见的类型，皮下结节病检对诊断有特异性。约25%患者出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等肾脏受累表现，甚至发现为慢性肾功能衰竭。实验室检查方面，外周血EOS增多（绝对值>1.5×109或EOS>10%）是EGPA的重要特征之一，但经糖皮质激素治疗后EOS也可正常[4]。约40%患者的ANCA阳性。其他的指标如IgE水平、C反应蛋白、血沉也可升高。EGPA的诊断标准曾做过多次修订，现采用美国风湿病协会于1990年制定的临床诊断标准：①哮喘史;②外周血EOS占白细胞比例>10%;③鼻窦旁病变;④肺部游走性浸润病变;⑤神经病变（单发性或多发性单神经炎或多神经炎）;⑥病理活检证实血管EOS浸润。以上标准符合4条及4条以上者，即可诊断EGPA，该诊断的特异度达99.7%，灵敏度为85.0%[3]。未经治疗的EGPA患者病情可迅速恶化，3个月病死率达50%。EGPA的治疗原则是积极控制病情，避免脏器不可逆损害。目前多采用五因素评分标准（Five-factor-score，FFS）[5]决定治疗方案。当FFS=0时，可单用糖皮质激素治疗，能获得90%以上缓解率。当FFS≥1时，除使用大剂量糖皮质激素外，还需联合环磷酰胺治疗。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等可用于维持期治疗。根据EULAR共识，对有急进性肾小球肾炎、肺泡出血、周围神经病的患者，可行血浆置换作为辅助治疗。此外，靶向药物也逐渐应用于治疗。抗IL-5单克隆抗体美泊利单抗是第一个被FDA批准用于治疗EGPA的药物，有临床试验表明，其可诱导EGPA达到临床缓解，减少嗜酸性粒细胞计数，并减少糖皮质计数使用剂量。抗IgE人源化单克隆抗体奥马珠单抗治疗EGPA时，可使哮喘症状及肺功能得到明显改善，嗜酸性粒细胞计数亦有明显下降。干扰素、抗CD-20单克隆抗体、抗TNF-α拮抗剂均可尝试用于常规治疗无效的EGPA患者。

此患者為老年男性，本次以腹痛、腹泻、便血等消化道症状就诊，既往反复有“鼻窦炎、肢体皮肤损害”等表现，查体有皮肤损害、肺部哮鸣音、急腹症等体征，故初步考虑皮炎、肺部感染、急性腹膜炎，术后病理诊断嗜酸性肉芽肿性血管炎。患者有皮肤、呼吸道、消化道等多系统受损的特点，提示临床诊疗过程中对多脏器多系统病变的患者，在考虑多发病、常见病的同时应注意考虑全身性疾病尤其是风湿免疫性疾病的可能，及时完善相关化验检查，争取做到早诊断早治疗，避免发生漏诊误诊。

参考文献：

[1] Greco A， Rizzo MI， De  Virgilio A， et al. Churg-Strauss syndrome [J].Autoimmun  Rev， 2015， 14（4）：341-348.

[2] Churg  J，Strauss l. Allergic  granulomatosis， allergic angitis， and perarteritis nodosa  [J].Am J Pathol， 1951，27（2）：277-301.

[3]Masi AT， hunder GG，Lie JT ， et al. The  American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of  Churg-Strauss syndrome  [J]. Arthritis  Rheum，1990 ，33（8）：1094-1100.

[4]Vaglio A， Buzio C ， zwerina J. Eosinophilic  granulomatosis with polyangitis（Churg-Strauss）：State  of  the  art  [J].Allergy，2013 ，68（3） 261-273.

[5]Guillevin L ，Lhote F ， Gayraud M， et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. Aprospective study  in  342  patients  [J].Medicine（Baltimore） ，1996 ，75（1）：17-28.