剖宫产术后再妊娠阴道分娩相关因素的预测分析

孙翠珠,孙霞,魏佳,刘劲松

降低剖宫产率是全球共识。剖宫产作为解决异常分娩及高危妊娠的主要手段，在降低母婴并发症及病死率方面有积极意义，这使得剖宫产率逐年升高[1-2]。据统计，国内大多数城市剖宫产率达40%以上，个别医院高达80%[3]，远超WHO推荐的15%警戒值。随着生育政策的放开，再生育的瘢痕子宫孕妇可能再次选择剖宫产，出现“一次剖宫产，次次剖宫产”[4]生育现象，有数据显示，瘢痕子宫孕妇重复剖宫产率高达97%[5]。虽然剖宫产手术能有效避免子宫破裂，但其毕竟为有创操作，重复剖宫产更会增加孕妇出血、感染、盆腔粘连等一系列近远期并发症及早产、新生儿肺透明膜病等风险，给母婴健康、家庭及社会带来沉重负担[6]。在努力把控初次剖宫产同时，瘢痕子宫再妊娠的分娩方式成为新的焦点及一项亟需解决的课题。对此，国际产科界(包括本院)通过大量临床实践证实了剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的可行性及安全性[7-8]，VBAC率可达84%[3，9]，从而为再生育的瘢痕子宫女性选择更有利的生产方式拓宽了道路。剖宫产术后再妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)的安全性及可行性已经明确，目前问题关键在于如何保证TOLAC的成功率，这对降低剖宫产率及母婴远近期并发症意义深远。

本文对TOLAC成功相关因素进行整理分析，建立VBAC预测模型，探讨影响TOLAC成功的主要因素，从而有针对性地对瘢痕子宫再妊娠孕妇进行系统、规范管理，进而指导其科学、健康分娩，以降低剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2020年12月北部战区总医院产科193例自愿尝试TOLAC的瘢痕子宫孕妇的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：① 孕妇自愿选择TOLAC，并签署知情同意书；② 孕34周及以上单活胎头位分娩，既往有过单次子宫下段剖宫产妇女；③ 上次剖宫产指征未再出现；④ 无明确阴道试产禁忌证及严重并发症；⑤ 产前超声检查显示子宫下段肌层呈连续性。排除标准：① 有过两次或两次以上剖宫产史；② 有经典剖宫产瘢痕或既往子宫破裂史；③ 持续瘢痕处疼痛，或耻骨联合处自发痛感和压痛，可疑先兆子宫破裂或子宫破裂。

观察指标：采集产妇临床资料，包括年龄、孕周、孕次、产次、宫高、腹围、身高、阴道分娩史、孕前体重、入院体重、孕期增加体重、孕前体质量指数(body mass index,BMI)、入院BMI、入院时宫颈 Bishop 评分、瘢痕厚度、距上次剖宫产时间、是否引产(引产方式主要采用宫颈球囊或催产素引产)，胎儿分娩前双顶径、头围、腹围、股骨长及分娩体质量作为变量纳入研究。

1.2 研究方法

采用回顾性研究，根据TOLAC分娩结局将其分为VBAC组(146例)和TOLAC失败组(47例)，通过分析比较两组孕妇各指标，筛选出VBAC的影响因素。

1.3 统计学方法

使用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，对样本分布的检验采用K-S拟合优度检验，对偏态资料采用非参数检验，对两组正态定量资料分析采用独立样本t检验，对两组定性资料分析采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。得出单因素中有统计学意义者纳入二元 Logistic回归分析进一步筛选影响TOLAC的显著因素，并根据多因素分析结果，建立预测模型，计算各评价指标以及ROC曲线下面积(AUC)，定量分析影响TOLAC成功的相关因素并判断模型预测价值。

2 结果

2.1 定量变量与TOLAC成功率的单因素分析

本次研究共收集193例瘢痕子宫孕妇行阴道试产，其中VBAC 146例，占75.6%，TOLAC失败转剖宫产47例，占24.4%。对定量资料采用单因素分析，得出两组孕妇入院体重、孕期增加体重、入院BMI、Bishop评分，胎儿腹围及分娩体重比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，上述因素可能是阴道试产成功的影响因素。两组其余因素比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。详见下页表1。

表1 定量变量与TOLAC成功率的单因素分析[组别中位数(四分位数)

2.2 定性变量与TOLAC成功率的单因素分析

对定性资料单因素分析采用χ2检验，比较VBAC组与TOLAC失败组的孕次、产次、是否引产、阴道分娩史，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 定性变量与TOLAC成功率的单因素分析[例(%)]

2.3 TOLAC成功率的多因素分析

将单因素分析中P<0.05的变量均纳入二元Logistic回归模型，以阴道试产成功与否(0=失败，1=成功)为因变量，进行成功率影响因素Logistic模型的拟合。经多因素分析结果显示，Bishop评分(P<0.001OR=1.811)是影响TOLAC成功率最显著的因素，可促进VBAC的发生，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 TOLAC成功率影响因素的二元Logistic回归分析

2.4 预测模型的评价

使用Bishop评分预测TOLAC成功的AUC为0.774，预测价值较好(P<0.05)，说明Bishop评分与TOLAC成功率有关，且最佳诊断界值为3.5分，灵敏度为54%，特异度为85%，即当入院Bishop评分>3.5分时，瘢痕子宫再次妊娠患者经阴道分娩成功率显著增加。详见下页表4和图1。

表4 TOLAC影响因素判断经阴道分娩成功的 ROC 分析结果

图1 孕妇入院Bishop评分判断经阴道分娩成功的ROC分析

3 讨论

阴道分娩是一种生理本能，而剖宫产是一种病理干预手段。目前我国VBAC率达77.77%[10]。本院2015年开始广泛开展TOLAC，2020年总剖宫产率达53%，其中瘢痕子宫剖宫产率占20.8%，VBAC率75.6%。“二孩”政策放开前，剖宫产首位原因是社会因素[4]，盲目剖宫产不仅增加母婴风险及剖宫产率，还为再次妊娠埋下隐患。因此“二孩”政策调整后，瘢痕子宫成为剖宫产首要原因[11]，因“瘢痕子宫”为指征的剖宫产从 9.61%增至20.42%[12]，使原有高剖宫产率雪上加霜，因此提高VBAC率成为降低剖宫产率的重要突破口。与重复剖宫产相比，VBAC并发症更少，但不可否认若TOLAC失败危害更大[9]。据统计，VBAC、择期剖宫产及TOLAC失败急诊剖宫产并发症发生率分别为2.4%、3.6%和14.1%；与择期剖宫产比，TOLAC失败孕产妇病死率和新生儿缺氧缺血性脑病的风险更高，而VBAC母儿并发症发病率最小[13]。总之，VBAC为有顺产意愿的孕妇提供了一种选择，避免开腹手术，更重要的是降低剖宫产带来的一系列母婴并发症的发生率，不仅给患者家庭减负，也节约医疗资源。因此，提高TOLAC预测能力是保障母儿健康的关键。

3.1 TOLAC成功的影响因素分析

影响TOLAC成功关键在于“大小”及“通道”，形象比喻为“车”与“桥”。对于衡量孕妇“大小”的指标，本研究纳入孕妇的孕前体重、入院体重、孕期增加体重、孕前BMI、入院BMI，经单因素分析得出在孕妇体重方面影响TOLAC成功的指标以入院体重、孕期增加体重及入院BMI为主，与Zhang等[14]的研究一致，即孕期体重管理对阴道试产成功起主要影响作用，且孕期体重增加控制在15 kg以内，入院BMI控制在27.5 kg/m2以内，VBAC率显著增加。事实上，肥胖本身就是很多疾病的危险因素，导致代谢异常、增加心肺等脏器负担，从而引发糖尿病、高血压等一系列妊娠并发症。而孕期合并症中高血压是TOLAC失败强有力的预测因子，需重点防控[9]。阴道试产过程中，肥胖使孕妇盆底肌肥厚，造成产道相对狭窄，一定程度上阻碍了宫颈扩张及胎儿下降的进度，还易出现产力不协调，增加宫缩乏力、胎儿缺氧甚至新生儿窒息风险。据统计，肥胖者VBAC率可能降低50%[15]，且产妇产前 BMI≥30 kg/m2巨大儿产出率达 20%[16]，增加TOLAC失败率。评估胎儿大小指标中以胎儿腹围及分娩体重对TOLAC成功起影响作用，本研究得出胎儿腹围控制在341 mm内，体重控制在3 300 g以内，VBAC率明显增加。数据显示，胎儿体重≥4 kg，VBAC率下降至 41%～51%[5]。但临床只能根据彩超估计胎儿大小，与实际体重有偏差，仅怀疑巨大儿并非TOLAC禁忌，只能说胎儿体重越大，难产及子宫破裂风险相对增加。

经多因素进一步分析得出，宫颈Bishop评分具有显著意义，且与TOLAC成功呈正相关。良好的宫颈条件是胎儿娩出的关键，宫颈Bishop评分越高，则宫颈成熟度越好，VBAC率越高。所以入院查体评估宫颈条件至关重要，这也是阴道试产的核心。本研究表明入院Bishop评分>3.5分，阴道试产成功率显著增加，且每增加1分，VBAC率提高1.8倍。因此，宫颈条件自然成熟，阴道试产成功率更高，但孕39周后相比继续期待临产，积极引产VBAC成功率更优，针对高危者需个体化决定分娩时机[17]。对于Bishop评分<6 分者可选择适当引产方式，虽然本研究中“是否引产”在两组中差异无统计学意义，但临床对于尝试TOLAC者采用适当引产方式是安全可靠的，可一定程度促进产程，且倡导首选宫颈球囊机械法，不推荐使用前列腺素制剂；Bishop评分>6 分者可行小剂量催产素催产[18]。据统计，自然临产、非前列腺素引产、前列腺素引产子宫破裂率分别为0.52%、0.77%、2.24%[19]。

根据以上结果，临床主要侧重于孕妇孕期体重及营养管理，控制胎儿大小，合理促进宫颈成熟，严密监测产程，积极正确指导孕妇合理分娩，对提高VBAC率及降低剖宫产率至关重要。

3.2 TOLAC成功的“非影响因素”分析

TOLAC全程关注的重点及严重并发症为子宫破裂，而子宫破裂关键在瘢痕愈合情况，其中时间是瘢痕愈合的基本条件。但本研究未发现两组在剖宫产间隔时间上的差异，看似与有关结论相悖，但通过观察变量值可知所有间隔时间均在2年以上，瘢痕经历修复、成熟、愈合3个阶段，从纤维结缔组织到肉芽组织形成，最后子宫平滑肌纤维变性或肌肉化，也需要2年时间，且公认再妊娠最佳间隔时间为2～3年[20]。若分娩间隔时间<2年，瘢痕肌肉化程度不足，组织重塑性差，则子宫破裂风险增加，进而对孕产妇及围生儿产生重大影响。据统计，分娩间隔时间超过24～36个月，子宫破裂风险为0.9%[21]。且每增加1年，子宫破裂风险平均下降 3%～5%，但并非间隔时间越长越好，以剖宫产术后7年内为宜[22]。

充足的时间是瘢痕修复的基础，如何评判瘢痕修复的质量亦是预测子宫破裂的关键，最具争议的莫过于瘢痕厚度。有研究表明瘢痕厚度与VBAC率成正比[23]，相反，也有认为瘢痕厚度不能完全代表子宫可耐受压力，对阴道试产结局无决定性意义[24-25]。本研究中，VBAC者瘢痕厚度最薄0.9 mm，平均2.1 mm，两组差异无统计学意义。但瘢痕质量与子宫破裂具有直接相关性，那瘢痕厚度能否预测阴道试产安全性？如何评估呢？首先，临床工作中主观经验已排除瘢痕过薄者或先兆子宫破裂者，且大多情况下对于瘢痕厚度<2 mm者，为减少子宫破裂风险和避免医患纠纷，阴道试产就很保守，同时患者因担心子宫破裂也会要求再次剖宫产，因此本研究瘢痕厚度无明确影响意义。然而，分娩时随宫腔压力升高，肌层张力增加并逐渐变薄，瘢痕处肌层更为薄弱，则子宫破裂风险增加。但衡量瘢痕承受力除了厚度更重要的是伸展性，且瘢痕厚度也并非固定值，一是测量具有主观性，二是随着宫腔压力变化肌层厚度也会发生动态变化。但目前尚无法评估瘢痕质量，B超评估瘢痕厚度的准确性也有待商榷。荟萃分析表明，当子宫瘢痕肌层最薄处为2.1～4.0 mm时，发生子宫破裂的风险较小[26]。也有文献报道阴道试产安全的瘢痕厚度临界值为 1.5～2.5 mm[27]。瘢痕厚度≥3 mm，发生子宫破裂的风险平均下降7%以上[28]。除外瘢痕厚度，还要观察瘢痕连续性，若超声发现子宫下段局部肌纤维缺失或连续性中断、羊膜囊自瘢痕薄弱处向外突出，则需警惕(先兆)子宫破裂发生[29]。因此需对瘢痕进行定性定量全面评估，瘢痕厚度可作为参考，若能评估瘢痕伸展性，则能更有效指导TOLAC。子宫破裂缺乏特异性表现，但70%以上为胎心异常[19，30]，有条件者可选择床旁彩超分娩时实时监测瘢痕情况。

此外，受我国之前生育政策影响，从以上数据中可看出多次阴道分娩史者量少，VBAC组仅7人，而TOLAC组0人，数据代表性不足，导致本次结果显示以往阴道顺产史对TOLAC结局无明显差异。但本研究仅有7位顺产史者本次VBAC成功，所以曾经阴道顺产成功者，其产道无异常，其生理及心理均有准备，再妊娠VBAC率将明显提高。据Meta分析显示，既往有阴道分娩史孕妇VBAC率是无分娩史孕妇的3倍[31]。本研究中年龄与VBAC率无关，除样本量小还与女性多遵循适龄孕育有关。女性最佳育龄期在25～30岁，随着年龄增加，卵巢功能、骨盆可塑性以及各器官机能明显下降，阴道试产难度增加[32]。高龄孕妇妊娠并发症及围生儿不良结局发生率显著增加[33]。另外，宫颈和子宫平滑肌弹性降低，子宫结缔组织增多易出现宫缩乏力，加之疼痛紧张、体力耐力下降，高龄产妇二次剖宫产产后出血发生率为12.5%[34]。随着现代社会压力增加、女性思想转变及“三孩”政策开放，大龄产妇随之增加，医生作为孕期宣教的主导者，更要加强孕期保健、心理辅导等系统管理及分娩严密监测，使患者积极参与，保障分娩。

2020年我院瘢痕子宫孕妇自愿阴道试产仅占6.87%，若让低危患者充分认识并鼓励接受TOLAC可使试产意愿达65.64%[35]，且对比未经系统管理的孕妇，经过标准化分娩方案管理者TOLAC及VBAC率均有所提高[36]。从剖宫产率升高原因入手，主要为疼痛、恐惧等社会心理因素，因此辅助镇痛技术、提供舒适分娩环境、导乐陪伴、快乐宣教等在心理上给予产妇双重支持，使其享受妊娠过程，能很大程度减少不良心理，提高阴道分娩信心，有效降低剖宫产率[37-38]，还能降低因为紧张、焦虑导致宫缩乏力产后出血的概率。同时要严格把握剖宫产指征，及时止损，规避不必要的风险。

提高VBAC率是一个公共健康目标，也是降低剖宫产率的潜在途径之一。影响VBAC的因素众多，临床工作中要宏观考虑，也要微观把握，从而系统干预。本研究通过建立VBAC预测模型分析影响VBAC的主要因素，从而针对母儿体重及宫颈成熟度进行重点管理，再辅以主观干预及心理支持，最终在理论指导下建立贯穿整个孕期的标准化管理方案，提高TOLAC预测能力及成功率，从而降低剖宫产率，为瘢痕子宫孕妇再妊娠保驾护航。