医保DRG改革背景下医疗机构运营对策研究

程建平 彭美华 黄桃 杨松

①雅安市名山区人民医院 ②成都中医药大学管理学院 ③宜宾市第二人民医院

目的：对某医院2019年按疾病诊断相关组付费试点后各科室运行情况进行综合评价，了解医院适应DRG改革情况，为医院运营提供科学参考，促进DRG试点推广。方法：收集2019年样本医院正常入组病例DRG结算数据，计算“医疗服务能力、医疗服务效率及医疗服务安全”三个维度的DRG指标，描述性统计样本医院2019年临床科室运营情况；应用熵权TOPSIS法对样本医院进行医疗服务综合评价；对医院主要负责人进行访谈。结果：科室运营以亏损为主，医疗机构尚未适应改革；科室间盈亏情况差异较大，外科运营情况优于内科；DRG指标可衡量医疗机构医疗服务能力，尚不能完全反映医院运营情况。结论：加强支付方式改革学习，转变思路；促进内外科交流合作，科室差异化发展；立足整体区域应用，提高医疗机构医疗服务水平。

DRG作为医疗服务领域重要的管理工具，在世界各国都得到广泛应用，解决了医院之间、科室之间难以对比的问题，能够有效避免不同质的影响因素，将急性住院病人资源消耗相近的尽可能划分为一组，通过病例组合的理念将不同质变为同质[1]。2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，选择部分地区开展按DRG付费试点工作。2020年2月中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出要持续推进医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组付费。医疗机构作为实施支付方式改革的主体之一，其适应情况对改革至关重要。本文对某医院进行分析，运用DRG三大核心指标—DRG组数、CMI、权重为主，按照能力、效率及安全三个维度对样本医院临床科室医疗服务进行熵权TOPSIS法综合评价，结合科室盈亏情况，以期为医疗机构适应改革提供建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以某县级综合医院为研究对象，收集样本医院2019年医保结算数据进行分析，包括患者性别、年龄、住院天数、DRG组权重、住院总费用、统筹金额、患者自付费用等。医保基金DRG应支付住院费用=∑（参保人员所属DRG组支付标准-个人负担），其与医保基金按项目付费应支付住院费用的差值为本文所述盈亏金额。

1.2 研究方法

（1）访谈法。通过文献阅读，编制“DRG支付方式改革访谈提纲”，以样本医院负责人、临床科室负责人、病案科、医保科及信息科负责人为访谈对象，从医院现状、执行影响、应对措施三个方面进行访谈，针对访谈结果，结合样本医院结算数据，分析医疗机构如何适应DRG支付方式改革。

（2）熵权-TOPSIS法。查阅相关文献及政策，结合DRG原理，确定评价维度为医疗服务能力、医疗服务效率及医疗服务安全，采用熵权-TOPSIS法对样本医院运行情况进行综合评价。医疗服务能力维度包含总权重、CMI、DRG组数三个二级指标[2]：总权重数反映医疗机构或专科的总体工作负荷；CMI是病例组合指数，反映收治病人复杂程度[3]；DRG组数代表收治病人的范围。医疗服务效率维度包含时间消耗指数、费用消耗指数两个二级指标，分别代表费用和时间效率，值越大反映费用水平越高、例均住院时间越长。医疗服务安全维度包含低风险死亡率及中低风险死亡率两个二级指标，表示诊疗质量。熵权-TOPSIS法能有效避免权重设置主观性进行评价，被广泛用于质量和服务评价[4-5]。

2 结果

2.1 样本医院各临床科室DRG指标情况

样本医院2019年共47428人次住院，其中正常入组病例为35648例（75.16%）,平均年龄为51.59±26.32岁，男女比例均衡。就诊结构中，儿科5444例（15.27%）、呼吸内科2934例（8.23%）就诊人次占比较大，ICU就诊人次数为105例（0.29%），占比最小，共有DRG组数880组。样本医院共有19个临床科室，其中以内分泌科、普外一二病区DRG组数最多，ICU组数最少；普外二病区总权重最高，心血管内科次之；ICU的CMI值最大，神经外科、骨科次之，儿科最小（0.34）；时间消耗指数普遍接近1，仅有ICU低于平均水平（0.69）；19个科室费用消耗指数都高于1；低风险死亡率普遍低水平，但普外一病区、消化内科、感染科较高；中低风险死亡率为0的有16个科室，最高的为心胸外科（0.87%）。

2.2 各临床科室1月-12月盈亏情况

按照时间序列形式呈现样本医院2019年1-12月的各临床科室盈亏情况。样本医院2019年处于亏损状态，其中大部分科室在1-9月在盈亏临界点以下，处于亏损状态；10-12月逐渐趋向盈亏临界点，呈现收敛的趋势。各科室方面，消化内科始终处于亏损状态，二季度和三季度稍有上升；心胸外科、普外一二病区处于盈亏临界点以上，整体处于盈利状态；呼吸内科波动情况最大，1-4月亏损情况呈现直线上升，8-10月实现盈利，11-12月转为亏损。详见图1。

图1 临床科室2019年1-12月盈亏情况

2.3 样本医院各科室盈亏情况分布

根据临床科室盈亏情况，以科室为横坐标，科室盈亏总金额为纵坐标，科室的盈亏金额均数及均数±标准差为分界线，绘制临床科室盈亏情况分布图，最终形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个区间。代表科室盈亏情况的散点越集中，表明科室之间盈亏情况越接近。盈亏方面，盈亏临界点上方的有ICU、儿科、泌尿外科、普外一二病区及心胸外科六个科室，处于盈利状态，其余13个科室皆在盈亏临界点以下，处于亏损状态，样本医院以亏损为主。科室分布方面，落在区间Ⅰ的科室盈利金额最高，属于强盈利科室，其中3个是外科科室；区间Ⅱ的科室接近盈亏临界点，盈利与亏损科室都存在，属于弱盈利科室；区间Ⅲ有10个科室分布在内，科室分布最多，亏损额度差异不大，属于弱亏损科室；区间Ⅳ仅有消化内科分布，且远离分界线，亏损量最大，属强亏损科室。

2.4 熵权-TOPSIS法综合评价结果

采用熵权法计算各指标权重，其中医疗服务能力维度权重为59%，医疗服务效率维度为29%，医疗服务安全维度为11%。单个指标方面，时间消耗指数权重最高（24%），CMI值次之（23%），费用消耗指数和中低风险死亡率最低为5%，DRG组数、总权重、低风险死亡率权重分别为20%、17%、6%。按照本文所述TOPSIS法综合评价样本医院各临床科室医疗服务水平，其中ICU排名第一，加权TOPSIS值为0.5963，康复科排最后一位（0.0929）；科室间TOPSIS值差距较小，有6个外科科室排名在前10以内（见表2）。

表2 临床科室熵权-TOPSIS综合评价结果

3 讨论

3.1 科室运营以亏损为主，医疗机构逐渐适应改革

根据访谈结果，截止2019年12月，样本医院全年亏损1100万元，结合图2分析，19个临床科室中仅6个科室处于盈利状态，其余科室亏损，大部分科室分布于弱亏损区间Ⅲ，亏损额度远高于盈利额度，适应改革情况不佳。时间维度方面看，样本医院各科室2019年各月份盈亏金额不断变化，1-2季度临床科室大部分处于盈亏临界点以下，亏损金额逐渐减少，呈收敛趋势，到3-4季度亏损金额趋于稳定，亏损水平降低，亏损科室渐趋于盈亏平衡状态，反映出样本医院逐渐适应改革，在试点初期，医保部门占有谈判优势，试点运行过程中，医院会采取措施降低医疗成本，以此获益减少亏损[6]，后期适应改革后逐渐扭转大幅亏损状态。分析亏损减少原因，一是访谈提到样本医院采用了降低药占比及耗材占比的措施，以辅助用药为主，每月停用上月排名前十的药物，以此控制药品使用，采购方面首选价优耗材，充分比价下进行采购，挤压住院费用中的水分。二是样本医院关注平均住院时间，采取出院带药、下级医院康复等方式缩短住院时间，加快床位周转。但由于样本医院所属辖区人口数量大，为基层服务网龙头的县级医院，在适应支付方式改革过程中，短期内不易转变盈亏情况。

图2 科室盈亏分布图

3.2 科室间盈亏情况差异较大，外科运营情况优于内科

本研究对科室总体盈亏情况绘制盈亏分布图，如图2所示，各科室盈亏散点分布不集中，其中13个科室处于亏损状态，科室之间盈亏差异大，消化内科亏损最多为270万元，心胸外科盈利最多为64万元，盈亏情况差距悬殊；按时间序列分析盈亏情况，部分科室始终处于亏损状态，如消化内科月度亏损额在20万左右波动，康复科亏损持续在10万波动，而心胸外科、普外一二病区始终处于盈利状态。分析原因，各科室收治病人所属病组不同，诊疗差异大，造成科室盈亏情况不同[7]。外科运营优于内科，6个盈利科室中有4个是外科科室，四个强盈利科室中有三个是外科科室，而内科科室大都处于高水平亏损状态。分析原因，一是DRG是以资源消耗相近进行分组，权重计算是样本区域某病组的例均费用与全区域病例例均费用的比，而外科科室以手术操作为主，医疗耗材使用等资源消耗为主[8]，权重设置便高于内科科室，病组总权重比内科高，故在DRG改革背景下，外科科室有意识控费，压低虚高耗材价格，有很大的成本压缩空间；二是样本医院外科时间消耗指数略低于内科，时间效率较高，产生的医疗费用就会更少，床位周转就会更快。

3.3 DRG指标可衡量服务能力，尚不能完全反映医院运营情况

表1显示，样本医院各科室CMI值与时间消耗指数差异较大，费用消耗数大于1，费用水平要稍高于同期同级别医疗机构平均水平，表明费用效率不高，反映样本医院控费效果待提升。综合评价结果中，ICU排名第一，仅16张床位，但CMI值最高，技术难度最大，且时间消耗指数最低，时间效率最高，故排名最前，科室处于盈利状态。康复科开放38张床位，床位数设置少，CMI值低，费用消耗指数及时间消耗指数高，技术难度低，排名最后，反映DRG指标一定程度上可以衡量科室医疗服务水平，但在反映医疗机构运营方面存在不足。综合评价结果排名前9的科室中有5个科室在Ⅰ、Ⅱ区间内，其中内分泌、心血管内科、骨科及神经外科处于亏损较高的弱亏损Ⅲ区间，儿科、感染科及五官科属于盈利区间，医疗服务能力综合评价与科室盈亏情况存在差异。分析其原因，如儿科在医疗服务综合评价中排序18位，这主要是因为其CMI值在院内最低，技术难度不高，资源投入较少，收治患者主要为轻症患者有关；但样本医院为县级龙头医院，儿科诊疗人次占比最高，成本投入少的情况下就诊量高便以盈利为主，实现“薄利多销”。而综合评价优但运营亏损的科室中，如呼吸内科，其CMI值高，总权重数较高，故综合评价分值较高，排名在前；访谈中医务人员提到，呼吸系统疾病为辖区常见病多发病，样本医院为辖区内就诊量最大医院，科室会大量接受转科转院患者，更多为重症患者，也是造成亏损的原因之一。但有一个原因不可忽视，DRG是在一定“区域”内实行，支付标准为“费率×权重”，权重值为某病组的例均费用除以全市例均费用，在费率固定的情况下，权重越高，DRG支付标准也就越高，而科室要盈利必然是患者医疗费用低于支付标准[9]，这就要求科室在某DRG组诊疗水平上具有优势，所以尽管某些科室在院内综合评价排序靠后，CMI值偏低，但是在全市域内其CMI值具有相对优势，反映出该科室诊疗费用低于同期同级别医院平均水平，治疗患者费用低于DRG支付标准，处于盈利状态，而亏损则是科室诊疗水平在区域内尚无相对优势。

表1 样本医院各科室基本情况

4 建议

4.1 加强支付方式改革学习，转变思路

医疗保险支付方式改革在医药卫生体制改革中发挥巨大作用，传统按项目付费对成本控制效果不佳，而DRG支付方式有效促进服务效率与控费，得到广泛使用。医疗机构在改革过程中短期内难以转变方式，为了更好适应DRG支付方式，全院各科室都需加强学习，从思想和原理上去接受改革，常规开展科室一对一培训会议，理清发展路径与定位[10]。

4.2 促进内外科交流协作，科室差异化发展

各科室发展优势不同，盈亏差异较大，外科和内科发展方式有差异，应综合考虑科室特点[11]，差异化设置医院发展计划，建立医院特殊专科，做好定位，巩固优势科室，鼓励劣势科室；注重医院重点学科与非重点学科收治病人的结构，进一步促进医院在学科上错位发展，避免资源重叠投入与浪费，促进各科室协同发展[12]。

4.3 立足整体区域应用，提高医疗机构医疗服务能力

DRG支付方式将财务风险由经办机构转移到医疗机构[13]，医疗机构实现盈利必须提高技术水平和控制费用，医疗机构运营不仅要考虑内部运行情况，也一定要立足于支付方式整体应用区域。一是提高医院诊疗水平，在同级别医疗机构比较中具有时间、费用优势，关注自身盈利亏损关键点，掌握科室控费点，关注耗材占比、药占比以及住院日[14]；二是加强临床路径的实施，优化诊疗过程，优化弱亏损科室治疗路径，控制费用；三是立足整体区域应用，面向同级别医疗机构，强化医疗机构诊疗水平，提高医院弱势学科。

本文尚有局限性，一是仅采用了DRG核心指标评价医疗机构运营情况，还应进一步挖掘影响医疗机构运营的其他因素。二是本文对医院运营情况对策研究偏宏观，未对医疗机构内部费用结构进行详细分析，如费用结构中耗材占比、药占比的改变等。在今后的研究中可增加分析更多影响医疗机构运营情况的因素，对医疗机构各科室做更加微观的研究。但不可否认，DRG指标越好，医院医疗服务能力也会越强，医院在区域内也会具备“相对优势”。