男性不育患者精液质量及其影响因素分析

刘巧斌, 程 玲, 叶圆圆, 孙 鸣, 李友筑

（1. 中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖医学中心，福建 厦门 361003；2. 厦门大学附属第一医院生殖医学中心，福建 厦门 361003）

男性生育力的下降是造成男性不育的主要因素，而精液质量是评估男性生育力的重要指标［1-2］。在过去四十年间，国内外学者对于全球多个地区精 液 质 量 的 变 化 进 行 了 研 究， MISHRA 等［3］研究结果显示过去37年印度男性的精液质量呈下降趋势，ROLLAND 等［4］研究显示：法国男性患者过去20年间精液质量降低，陈涓涓等［5］对2012—2016年云南省4479 例不孕症男性患者精液质量研究结果显示部分精液参数下降趋势明显，刘琳等［6］通过对甘肃地区1705 例不育门诊男性患者精液质量及影响因素进行分析，结果显示：患者年龄、民族、地区和环境因素可能造成精液质量下降。本研究选取4190 例男性不育患者，从患者年龄、检测年份、禁欲天数和检测季节等多方面对患者精液质量进行分析，探讨不育患者精液质量的变化趋势和影响因素，为男性生育力的降低趋势提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年12月就诊于中国人民解放军陆军第七十三集团军医院生殖医学中心和厦门大学附属第一医院生殖医学中心的4190 例男性不育患者作为研究对象。纳入标准：①婚后1年或以上未采取任何避孕措施，性生活正常的不孕夫妻的不育男性患者；②第1 次接受体外受精-胚胎移 植（in vitrofertilization-embryo trasfer， IVFET）/卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI） 的不孕夫妻。排除标准：全身疾病、已知严重慢性疾病、促性腺激素性性腺功能减退症、接受化疗药物或放疗、睾丸肿瘤和精索静脉曲张等泌尿系统疾病患者。本研究经中国人民解放军陆军第七十三集团军医院和厦门大学附属第一医院生殖医学伦理委员会批准。

1.2 标本采集

患者禁欲2～7 d，在取精室采用手淫法采集标本，精液射入一次性宽口塑料取精杯中，置于37 ℃水浴箱中待液化后进行检测，1 h 内完成精液分析。

1.3 标本分析

按 照 世 界 卫 生 组 织 （World Health Organization，WHO）《人类精液检查与处理实验室手册》（第5 版）的要求，检测精液外观、体积、黏稠度、凝集度、液化时间和pH 值；采用北京穗加计算机辅助精液分析系统（Computer-Aided Semen Analysis System，CASA） 分析精子浓度、精子总数、 精子总活动率［前向运动精子（progressively motile sperm，PR）和非前向运动精子（non-progressively motile sperm，NP）］；采用深圳华康生物医学工程有限公司的精子染色液进行精子形态学分析（Diff-Quick 染色法），计算正常形态精子百分率（正常形态精子百分率=正常形态精子数/计数的精子总数×100%）。

1.4 分 组

按检测年份分为2017年、2018年和2019年3 个组别；按患者年龄分为≤25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～40 岁和≥41 岁5 个组别；按禁欲时间分为2～3 d、4～5 d 和6～7 d 3 个组别；按检测季节分为春季（3－5月份）、夏季（6－8月份）、秋季（9－11月份）、冬季（12月份－次年2月份）4 个组别。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。精液参数为偏态分布，以中位数（四分位数间距）表示。不同分组（年份分组、年龄分组、禁欲天数分组和检测季节分组）的组间差异比较采用Kruskal-WallisH检验；具有统计学意义的组别采用Nemenyi 检验和Bonferroni 校正法进行组间两两比较。同时采用多元线性回归分析来检查风险因素对精液参数的影响，将精液参数的对数转换值作为因变量，将可能的影响因素作为自变量，将不同分组转化为哑变量进行回归分析。进入回归模型的自变量，①年龄组：≤25 岁、26～30 岁、31～35 岁、36～40 岁、≥41 岁，以≤25 岁为参考组；②禁欲时间：2～3 d、4～5 d 和6～7 d，以2～3 d 为参考组；③季节：春季、夏季、秋季和冬季，以春季为参考组。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

3年共检测4190 例，患者平均年龄（31.81±5.55） 岁，患者精液量、精液pH 值、精子浓度、精子总数、精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率的中位数分别为3.0 mL、7.3、47.0×106mL－1、139.3×106/每次射精、75.0%、53.0%和3.4%。见表1。

表1 4190 例男性不育患者精液总体参数Tab.1 Total parameters of semen of 4190 patients with male infertility

2.2 不同分组患者精液参数

2.2.1 患者分组 按患者精液检查年份、患者年龄、禁欲天数和检查季节分组，分别计算各组患者的精液参数并进行比较。不同检查年份患者组间精液参数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；患者不同年龄分组中，精子总活动率和正常形态精子百分率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同禁欲天数分组中，精子浓度、精子总数、精子总活动率和PR 在各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同检查季节分组中，精子浓度、精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率在各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2.2 两两比对 对表2 中P＜0.05 的组别采用Nemenyi 检验方法进行组间两两比较， 通过Bonferroni 校正法调整显著性值（P值），以P＜0.05 为差异有统计学意义。①不同检测年份组。不同检测年份组间精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率在2017—2019年间呈逐年下降趋势。见表3。②患者不同年龄组。≥41 岁组与31～35 岁组患者精子总活动率、精子正常形态率比较差异有统计学意义（P＜0.05）、≥41 岁组患者与26～30 岁组患者精子总活动率、精子正常形态百分率比较差异有统计学意义（P＜0.05）、≥41 岁组患者与≤25 岁组患者精子总活动率和精子正常形态百分率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。③患者不同禁欲天数组。患者不同禁欲天数组间精子浓度和精子总数两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），精子浓度和精子总数随禁欲时间延长呈上升趋势。 患者禁欲6～7 d 组与禁欲4～5 d 组患者PR 和精子总活动率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；患者禁欲6～7 d 组与禁欲2～3 d 组PR 和精子总活动率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。④不同检测季节组。秋季与春季组患者精子浓度、精子总活动率、PR 和精子正常形态百分率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表2 不同分组男性不育患者精液参数Tab.2 Semen parameters of male infertility patients in different groups [M(P25,P75)]

表3 不同年份组男性不育患者精液参数比较Tab.3 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different year groups

表4 不同年龄组男性不育患者精液参数比较Tab 4 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different age groups

表5 不同禁欲天数组男性不育患者精液参数比较Tab.5 Comparison of semen parameters of male infertility patients between different abstinence groups

表6 不同季节组男性不育患者精液参数比较Tab. 6 Comparison of semen parameters of male infertility patientsbetween different seasonal groups

2.3 多元线性回归分析法分析男性不育患者精液参数

与精液参数相关的各种因素的调整回归系数和P值见表7，列出的系数被转换回原始测量值，以反映与参考值的相对差异。不同年龄组患者精液参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；禁欲天数与精子浓度和精子总数相关；季节变化与精子总数、PR+NP 和PR 有关联。

表7 多元线性回归分析法分析男性不育患者精液参数的影响因素Tab.7 Analysing the influencing factors of semen parameters in male infertility patients with Multiple linear regression analysis

3 讨论

精液质量是评估男性生育力、反映男性生殖健康的重要指标，近年来，全球范围内男性生育力和精液质量的下降被越来越多的学者所关注［7-8］。本研究通过对4190 例男性不育患者的精液质量和影响因素进行研究，分析精液参数的总体情况和变化趋势。

本研究中，患者精液体积、精液pH 值、精子浓度、精子总数、精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率的中位数分别为3.0 mL、7.3、47.0×106mL－1、 139.3×106/每 次 射 精、 75.0%、53.0% 和3.4%，与《人类精液检查与处理实验室手册》 第5 版给出的参考范围（体积＞1.5 mL、pH 值＞7.2、精子浓度＞15×106mL－1、精子总数＞39×106/每次射精、PR+NP＞40%、PR＞32%、正常形态精子百分率＞4%） 比较，约36.49%的精液符合正常精液标准。除正常形态精子百分率外，其余精液参数的中位数大于参考值，表明本地区患者因精子畸形率而致不育的可能性增高。

对患者按照检查年份、患者年龄、禁欲天数和检查季节分组后检测精液参数，发现年份组各参数比较差异有统计学意义，不同年份组间精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率两两比较差异均有统计学意义，精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率在2017—2019年呈逐年下降趋势，与陈涓涓等［5］的研究结果有所不同，可能是由于地域而导致患者精液参数的差异，而这些区域差异可能是生活方式、环境因素和遗传变异综合作用的结果。大量的环境因素会污染空气、饮用水和食物，直接改变男性性腺的细胞毒性，破坏血睾屏障或雄激素的生物合成和作用，导致精液质量下降，隐睾、尿道下裂和睾丸癌等睾丸发育不良综合征的发病率升高［9-12］。同时，环境因素还可能破坏关键基因或通过干扰表观遗传程序改变基因表达，影响精子生成［13］。此外不规律的生活习惯和精神压力过大等也会导致精子质量下降［14］。

关于年龄对于精液参数的影响，学者们有不同的研究结果，有学者认为由于年龄增长可能使精子DNA 破坏增加、而DNA 碎片率增高可导致精子活力下降［15-17］，但在本研究结果中，≥41 岁组与31～35 岁组、≥41 岁组与26～30 岁组、≥41 岁组与≤25 岁组精子总活动率比较差异有统计学意义，而≥41 岁组与36～40 岁组比较差异无统计学意义，精子总活动率并非随患者年龄增长呈下降趋势，而是呈不稳定趋势。其他精液参数在不同年龄组间差异比较无统计学意义。

禁欲天数对于精液质量可产生影响，本研究结果显示：精液量、精子浓度、精子总数、精子总活动率和PR 在各组间比较差异有统计学意义，不同禁欲天数组精子浓度和精子总数两两比较差异均有统计学意义，精子浓度和精子总数随禁欲时间延长呈上升趋势，精子活力随禁欲时间延长呈下降趋势，这与多数研究［18-20］结果一致。也提示进行精液分析时，需要考虑禁欲时间带来的影响。本研究结果显示禁欲天数与正常形态精子百分率间无关。

不同检测季节分组中，与春季组比较，秋季组患者精子浓度、精子总活动率、PR 和精子正常形态 百 分 率 差 异 有 统 计 学 意 义 （P＜0.05）。LEVITAS 等［21］和ZHANG 等［22］研 究 结果 显 示：夏季患者精子浓度明显低于其他季节。本研究结果未显示夏季男性不育患者精子浓度较其他季节明显降低，可能是由于厦门地区的气温长期处于较为温暖的温度，四季间的温度差异小，而使精子参数变化较小。

综上所述，通过对本地区4190 例男性不育患者的精液质量分析，发现患者精子浓度、精子总活动率、PR 和正常形态精子百分率呈逐年下降趋势，年龄、禁欲天数和检测季节可导致精液参数的变化。应加强对于精液质量的持续观察和深入研究，以改善患者精液质量，提高生育力，进一步了解不孕不育的病因和指导患者个体化治疗。