护理人员接近失误事件认知的质性研究

2021 年第74 届世界卫生大会 （World Health Assembly，WHA）通过的首个《全球患者安全行动计划》将“制定政策消除卫生保健中可避免的伤害”作为首要战略目标

。 接近失误事件是指可能会造成患者伤害， 由于偶然性或及时拦截最终未发生的事件，被视为伤害发生前的预警事件，可在短时间内为医疗系统提供相对多的安全信息

。 但接近失误事件未导致实质性伤害易被忽视， 且临床工作中不良事件和患者投诉往往会消耗医疗领域的风险管理资源， 限制了接近失误事件的管理。 中国医院协会（Chinese Hospital Association，CHA）在2018 年制定了明确的接近失误事件管理规范并鼓励主动报告，加强接近失误事件的管理并从中进行学习， 已经成为患者安全领域的重要议题

。 护理人员是接近失误事件经历和报告的主要群体， 目前相关研究主要集中在护士给药

、手术室

及重症管理

等具体领域，护理人员接近失误事件认知鲜有报道。本研究拟通过质性研究的方法， 了解护理人员对接近失误事件的认知， 为管理者制定接近失误事件管理策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年11 月—2021 年3 月，采用目的抽样法选取武汉市某三级甲等医院护士为访谈对象。 纳入标准：（1）具备护士执业资格；（2）从事临床护理工作≥2 年；（3）有良好的语言及逻辑思维能力，能够充分表达感受；（4）知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）研究期间未在岗，如病假、产假、外出学习及出差等；（2）非本院在职护士。 样本量以信息饱和为原则，最终纳入19 名护士，研究对象一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 采用现象学方法，与研究对象进行面对面半结构式访谈。 研究者在研究目的基础上通过查阅文献和咨询专家拟定访谈提纲， 预访谈2 名护士后确定正式访谈提纲：（1）您对接近失误事件的了解情况？（2）您如何看待接近失误事件？（3）您是否经历过接近失误事件（什么时间、什么地点、什么情境）？（4）您认为哪些因素会造成接近失误事件？（5）您怎样处理接近失误事件？ （6）您怎样看待目前的接近失误事件管理？（7）您还有其他补充吗？访谈过程采用录音和笔记相结合的方式， 同时观察受访者的表情、 动作和情绪的变化，并适当追问，每次访谈时间20～40 min。

（5）课后服务的项目内容。1971年美国出台《儿童全面发展法案》，规定政府应确保所有儿童享受高质量的看护服务；1998年推行“21世纪社区学习中心项目”；2007年日本实施“放学后儿童计划”，将空余教室与区域资源相结合，为学生的学习和文娱活动提供便利；澳大利亚出台《国家教育与保育服务法》，制定全国性评估与评价系统，使儿童看护项目有了统一的国家标准；欧盟2014年初发布《针对学龄儿童的托管服务：33个国家的比较研究》报告，第一次对27个欧盟成员国、3个欧洲经济区的课后托管服务进行了分析。

2.1 护理人员普遍知晓接近失误事件的重要性接近失误事件及其管理对改进护理工作流程、 保障患者安全至关重要。17 名研究对象明确表示知晓接近失误事件的重要性。 N4：“接近失误事件是护理工作中潜在危险因素的映射，可以让我有目标地去改善工作中不合理的操作或流程。 ”N9：“我们护士工作的首要目标是保障患者安全，接近失误事件可以提供经验，以后碰到类似情境，可以将错误扼杀在摇篮里。 ”N7：“虽然实现零伤害对于我们高风险医疗行业来说几乎不可能实现，但大量接近失误事件的发生确实提供了机会去防范差错，也提醒我在工作的各个环节都需要保持高风险意识。 ”

1.2.3 资料分析 访谈结束24 h 内由2 名研究者将录音资料逐字逐句转录为文字， 并进行初步分析以调整访谈策略，提高资料真实性和可靠性。访谈全部结束后采用Colaizzi 7 步分析法进行资料整理、识别有意义陈述、编码、聚类主题、详细描述主题、产生主题雏形、返回验证

。

2 结果

1.2.2 质量控制 为保证本研究的科学性和可信度，选取有代表性的研究对象，访谈时间避开忙碌工作段， 访谈对象在护士长办公室或护士休息室接受单独访谈，确保访谈环境不受打扰，受访者可以完整表达内心感受。访谈前向研究对象说明研究目的、内容及意义，告知自愿性和保密性原则。

A：上海是近代中国印刷业的发祥地，可追溯至1843年，英国传教士建立墨海书馆。上世纪50年代后期，国家出台政策，计划推动印刷业的合理布局与发展，在此大背景下，印刷业相对发达的上海开始向全国输出资源。当时上海有30多家以出版物印刷为主营业务的印刷企业，他们向全国22个省市输出技术人才，援建内地印刷业。据不完全统计，输出的这部分技术人员有2000多名。1978年，上海印刷业的销售收入大概是5亿元，到2017年底，销售收入已经达971亿元。数字的比对简单、直观，单从规模上讲，这也是上海印刷业飞跃发展的一个表现。

通过研究地理条件、气候条件、人文条件等方面对乡村旅游养老目的地选择的影响，我们阐述了无锡作为旅游养老目的地的有利之处，还提出了在旅游养老目的地建立之后，风景区的构建与发展策略，这些发展策略从实际出发，与当前旅游发展趋势大体一致。

2.4 接近失误事件管理制度和措施不完善 本研究中有12 名访谈对象认为目前医疗机构未对接近失误事件进行有效管理。（1）缺乏规范性管理文件和报告系统。 N18：“医院没有关于接近失误事件标准化定义和分类的正式文件， 也未明确接近失误事件需要报告。 ”N1：“接近失误事件发生数量较多，缺乏分级管理制度，事件报告范围未规定。 ”N12：“据我所知，医院并没有专门的接近失误事件报告系统。 ”（2）非惩罚制度不健全。 N19：“很多同事包括我发生接近失误事件，也会有报告给护士长的，性质相对严重的护士长还是会进行批评和处罚。 ”N1：“管理文件虽规定鼓励报告制度， 但报告错误受到批评也是常见的。”（3）缺乏积极报告氛围。N4:“我们科室同事在发生接近失误事件时，也很少报告的，久而久之科室中就形成一种默契和氛围， 很多错误都没有重视和报告。”（4）管理者负性管理及反馈。N15：“发生接近失误事件时， 可能错误是操作仪器故障或流程不完善导致的， 但领导最后追究的往往是操作者。 ”N6：“报告后未基于事件对改进措施和效果进行反馈，感觉报告都是徒劳。 ”（5）缺乏支持和保护机制。N6:“报告后会对事件开展调查讨论， 同事们都会知道，感觉面子上挂不住，怕同事们质疑自己的工作能力。 ”N13：“接近失误事件被患者或家属所发现，科室和医院不会采取有力措施来保护我们。 ”

2.5.3 组织因素 组织因素主要包括药物资源管理和护理人力资源管理两类。（1）药物资源管理。N15：“科室里的氯化钠和葡萄糖液体在一个柜子放着， 经常会有拿错的，容易配错药。 ”N4：“我们每天接触的药物太多了，经常有人把烟酰胺、乙酰谷酰胺这类相似的药搞混，另外头孢类的药品种类和型号很多，外观也差别不大，容易混淆。”（2）护理人力资源分配。N8：“科室患者数量多， 护士人力资源不足， 有休产假的有外出进修的， 尤其中午也是治疗高峰， 只能排一个或两个人上班，工作负荷蛮重，发生接近失误事件的情况也多。 ”

2.5.2 环境因素 受访者表示护士执业场所环境会影响护理操作， 糟糕的环境会增加接近失误事件发生的风险。 N19:“我们每天工作环境比较嘈杂，经常是在配药或做操作间隙就有呼叫铃响了， 有时候患者家属会直接过来叫我，中断事件常常发生。在这种情况下很容易分心，注意力不集中，免不了发生接近失误事件。 ”N3：“上主班确实是考验人，医生和管床护士经常会来询问一些事情， 处理医嘱时就会被打断，经常会出现一些医嘱改了治疗单还没改，都是双人再核对医嘱时发现的。 ”

2.5.1 护士自身因素 护士是各项操作的直接执行者， 护士自身因素是导致接近失误事件发生的重要原因。（1）护士状态不佳。N17：“一般发生这种（接近失误事件）都是科室忙的像打仗一样的时候，忙的时候人免不了慌乱出错。 ”N11：“有一次我上小夜班早上配药忘记配一个存放在冰箱里的药， 那个药也没有颜色，第二天管组同事挂液体才发现没有针眼，哎（叹气）， 倒夜班真是让人很疲惫， 总有一些工作疏漏。 ”（2）经验缺乏。 N3：“低年资同事发生接近失误事件比较多，尤其是科室新职工，操作流程不熟悉，相关经验不足，很容易发生错误。 ”N14：“我印象深刻的是我曾经带的实习生将肌内注射的药物加到静脉输液的药里去， 然后我去操作时一般习惯先做小治疗再输液，结果发现药没了才发现这事，如果先输液了后果不堪设想。 ”（3）不安全行为。 N1：“曾经有一次我给患者挂错药了， 那次也是自己疏忽大意，PDA 没电就没有使用，查对流于形式。 ”

2.2 接近失误事件相关认知欠缺 访谈过程中，有9名受访者表达了在清晰界定接近失误事件定义、明确责任方面存在困难。N8:“这是我第一次听说接近失误事件这个术语，对概念不是很熟悉。 ”N14：“我认为接近失误事件是查对过程中发现的，我也是遵循正常的查对步骤或者是偶然多看一眼，再查对一次，我不清楚是否属于这类事件。”N10：“在工作过程中很多错误是由他人识别的，如果我去执行前发现了错误，但错误是前面的某个环节或多个环节造成的，那责任人到底是谁和由谁进行报告都没法确定。 ”

2.5 接近失误事件发生的影响因素

2.3 对接近失误事件敏感性不足 护理人员缺乏对接近失误事件的敏感性, 一些错误会被认为是正常流程下的护理工作或者仅仅是偶尔的疏忽。 N6：“我工作时间不长，也就3 年，在实习和轮转时期都有老师带教，发生接近失误事件时，并没有被告知是有问题的或者需要报告，我现在可以独立工作了，有些问题通常会习惯性忽略。”N2:“接近失误事件是工作中经常会出现的， 潜意识里没有意识到这是发生了接近失误事件。”N15:“通常如果发生知识型错误，比如说对某个操作不熟悉或仪器使用规范不清晰造成的错误会更重视，但如果是偶尔疏忽了，基本都不会在意，临床工作避免不了犯错误。 ”

3 讨论

3.1 提高护理人员认知，促进接近失误事件的主动报告 本研究结果表明， 护理人员对接近失误事件的重要性有所知晓，但具体认知不足。当前护理管理系统效率和智能化有待提升， 尚不能自主发现和捕捉事件，管理极大依赖于护理人员自我感知。 Hewitt等

研究结果提示，医疗人员对接近失误事件一般采取“修复和忘记”，而不是“修复和报告”，其中认知和关注不足是重要原因。 因此，护理管理者应对护理人员进行知识培训，提升护士的危险感知意识和批判性思维。 Africa 等

研究表明低年资护理人员临床经验缺乏， 是接近失误事件的高发人群，与本研究结果一致。护理管理者应针对不同层级护士开展培训计划，并借助网络平台和情景模拟训练对低年资人员进行重点培训。 此外，有学者

指出，医疗单位需结合组织文化制定接近失误事件的相关规定。建立“无惩罚”报告制度和坚持支持性领导方式等可以促进医院安全文化建设，构建良好的差错管理氛围，提高护士接近失误事件认知和促进报告行为

。在良好的组织氛围下，护理人员才能形成共同的价值观和信仰，对接近失误事件有相同认知。

那是我最后一次看到万姐，背着一个比她身体还要大的包袱。老公要下楼帮她拦辆出租车，却被她拦住了，一个人摇摇欲坠地向楼下走去。我这才发现，原来她住在我家时，竟然做了那么多的衣服。

经手术治疗对两组临床指标变化进行对比,手术时间对照组193.02±30.85min,治疗组92.59±31.20;术中出血量对照组295.30±35.38ml,治疗组110.59±35.98ml;肛门排气时间对照组2.3±0.53天,治疗组1.59±0.68天;下床活动时间,对照组3.56±0.75天,治疗组2.55±0.75天;住院天数对照组16.25±0.56天,治疗组10.5±1.2天。治疗组临床指标变化明显优于对照组,两组差异显著具有统计学意义(P<0.05)。术后对照组发生并发症,脏器损伤2例,感染3例,淋巴囊肿2例;治疗组发生脏器损伤1例,感染2例,淋巴囊肿1例。

3.2 制定接近失误事件管理制度，促进标准化报告实践 本次访谈结果表明目前接近失误事件管理制度不完善，构建适合医疗机构的管理制度，成为护理管理者亟待考虑的问题。世界卫生组织借鉴工业、航空业等高风险行业提出接近失误事件管理应包含识别、上报、处理并传达信息、原因分析、提出改进措施并实施、跟踪改进措施及时反馈、分享学习

。 医疗机构应实行不良事件和接近失误事件报告双轨化管理，将无伤害事件纳入报告系统，促进医疗保健流程的弹性监测

。 面对数量庞大的接近失误事件，护理管理者需对接近失误事件报告系统进行开发与完善，借助数据挖掘手段和“互联网+”等技术手段进行事件信息的整理和分析

。 除此之外，管理部门还应根据医院具体实际建立科学化、精细化的护理安全质控平台，促进护理质量持续改进

。 同时对接近失误事件进行及时处理并给予积极反馈，提出整改措施并持续跟进，明确接近失误事件报告目的是找出护理工作流程中的缺陷，改进优化流程，不在于追究个人责任。 Jeffs 等

研究表明多数护理工作者在接近失误事件报告后未进行组织层面的学习。 护理管理者应在组织中建立双环学习模式，即从中吸取教训并消除导致错误的因素，并不仅限于个人层面学习。 有效的组织学习不仅可以树立正确的规范并从中攫获改进工作的信息，更重要的是建立自上而下的学习系统，提高组织纠错和风险预判的能力，有效提高组织竞争力

。

3.3 消除不安全因素，减少护理人员接近失误事件发生 临床实践中不安全因素存在会增加接近失误事件发生的风险。 首先，各科室应保持风险意识，定期对潜在危险因素进行排查。 根据专科用药情况对易混淆药品进行规范管理， 通过改进核查表和信息化系统，有效降低患者身份识别错误的发生率。有研究表明， 护理人员在操作过程中频繁被打断， 平均22 次/h

，而中断事件所造成的护理接近失误事件发生率为11.39/‰

。 科室可以合理规划固定区域为中断区，帮助护理人员减少外界干扰，并详细了解中断事件原因，从环境、系统及个人因素方面采取全面措施，从源头减少中断事件。另外，护士人力资源配置与患者安全结局息息相关，合理安排人力资源是保障患者安全的重要管理环节。Hong 等

研究表明三班制较白班制护士疲劳程度和接近失误事件发生率更高。本研究结果也显示护理人力配置和个人岗位胜任力不足对患者安全存在影响，其原因主要是护理人力不足及缺乏有效的人力调配方案。各科室应根据专科护理特点，招纳足够的护理人员，遵循能级对应合理排班，进行科学合理的动态人力资源调整。

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