精细化护理干预对阻生智齿拔除术患者围手术期的影响

谢梦兰, 潘远建, 郭丽华, 魏娜

南方医科大学口腔医院 1口腔颌面外科，2牙体牙髓病科(广东广州 510280)

下颌阻生智齿，临床上通常是指下颌第三磨牙，常因萌出空间不足，被周围软硬组织包埋或与邻牙阻生。下颌阻生智齿周围软组织往往存在较大空隙，较易细菌繁殖，引起周围组织慢性炎症及阻生齿或邻牙龋坏等不良后果。如机体整体免疫力降低时，经常导致牙冠周围组织急性炎症，甚至导致周围组织间隙感染以及张口受限等。一般临床上，明确智齿存在阻生情况后，往往需尽早拔除。然而，由于阻生智齿拔除难度较高，患者就诊过程中往往需要承担巨大的心理压力[1-2]，导致牙科焦虑症[3]。牙科焦虑症不仅造成患者的紧张或焦虑，重者还可诱发冠心病、心律失常等心血管疾病等情况。为积极有效缓解或预防患者牙科焦虑症的发生，加之现代口腔诊疗中逐步重视无痛及舒适化的治疗理念，我院口腔颌面外科门诊采取精细化护理干预，取得了良好的干预效果。因此，本研究主要针对下颌阻生智齿的围术期患者，系统性地进行精细化护理干预与传统护理干预的比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2020年1月至2021年5月期间，在我院口腔颌面外科门诊就诊的进行下颌阻生智齿拔除术的年轻患者,年龄在20～30岁间。排除标准：(1)年龄不满20周岁或超过30周岁；(2)合并存在其他急性发作期的口腔疾病；(3)合并存在不适合智齿拔除的其他疼痛性或者慢性精神性疾病；(4)患者因某些原因难以准确表达疼痛程度；(5)合并存在拔牙禁忌证的糖尿病、心肌梗死等；(6)拔牙患者对疼痛有极不耐受的情况；(7)近1个月内有使用过抗焦虑药物或镇静药物等精神疾病药物。共抽取300例，男157例，女143例。分为观察组和对照组，每组分别为150例。观察组男76例，女74例，年龄(24.85±3.14)岁；对照组男81例，女69例，年龄(25.18±3.14)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病例均为水平阻生智齿，并且手术操作均为同一术者。

本研究获得我院伦理委员会批准(粤口医伦审【2019】30号)，所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 方法 观察组采取精细化护理干预措施：患者候诊时，接诊护士首先进行初步评估，积极了解患者口腔既往史，尤其关注拔牙史，并介绍相关就诊流程，从而使护理及诊疗更有针对性；在下颌智齿拔除术开始前，积极对患者进行手术相关的宣教工作，并同时密切观察患者是否存在紧张或恐惧等神情方面的改变，进行干预，指导患者深呼吸或提供减压球，减轻紧张感觉[4]；智齿拔除术后进一步详细指导患者进行智齿拔除术后护理的宣教工作，提高患者对术后护理的重视程度，并按期复诊。对照组患者采取常规护理措施。

1.3 观察指标 (1)就诊时间：从患者取号报到至最后离开诊室的时间。(2)护理满意度、诊疗满意度：患者完成就诊后，嘱其对就诊过程中的护理及诊疗满意情况分别进行打分，从0～10分共11个等级，分数越高，说明患者越满意。(3)术后肿胀程度：术前及术后1周内每天测量患者患侧耳下叶经下巴至对侧下叶的距离。手术前距离记录为L0。L1为手术后7 d内测量的最大距离。L1和L0之间的差异记为肿胀程度。(4)术后肿胀持续时间：记录智齿拔除患者意识到肿胀的开始时间及肿胀完全消退的时间(单位为天)。(5)术后疼痛程度：选取视觉模拟评分(VAS)法，使用长度为10 cm的尺子，0表示无疼痛，10表示患者可想象到的最严重程度的疼痛。术后最严重的疼痛评分记为疼痛程度。(6)术后疼痛持续时间：麻醉效果完全消退后，计算从智齿拔除术后开始疼痛的时间到患者自觉疼痛完全消退的时间(单位为天)。(7)改良Corah′s牙科焦虑量表(MDAS)评分：具有包括4个条目组(每个条目赋值为1～5分)，分别于治疗前、治疗后各评估1次。如评分越高，则表示患者焦虑水平越高。若总分≥13分时可判断该患者为牙科焦虑症者。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件，连续变量采用t检验，非连续变量采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用成组配对t检验，计数资料以率表示，行2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

就诊时间观察组明显低于对照组(P<0.001)；与对照组比较，观察组的诊疗和护理满意度均明显升高，术后肿胀程度和肿胀持续时间方面均较低，在术后疼痛程度及疼痛持续时间方面也是均较低，差异有统计学意义(P<0.001)；观察组与对照组患者的术前MDAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后MDAS评分高于观察组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。与智齿拔除术前相比，观察组和对照组患者的术后MDAS评分均有显著降低，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组护理结果比较

3 讨论

下颌阻生齿拔除术是牙槽外科最多见的临床操作，在日常临床工作中观察发现，下颌阻生智齿拔除术常引起患者极大的心理恐慌或焦虑。在既往的工作中，患者就诊体验往往被忽视，我们发现既往的常规护理模式往往忽略了患者的心理变化，从而不能有效缓解患者的焦虑情绪，甚至加重。同时，缺乏有效的宣教、患者依从性差等，也会导致术后疼痛及肿胀的加重，而这又进一步导致了患者的焦虑情绪。因此，对患者进行精细化护理很有必要，同时，也可以更好地体现护理的专业性及其价值[5-9]。

通过精细化护理干预，患者对于就诊流程有一定的事先认知，我们可以看到观察组与对照组患者相比，就诊时间更短。而缩短就诊时间，可在一定程度上为患者带来更高的就诊满意度和更好的就诊体验。同时，精细化护理干预的患者可以提前对手术及其术后恢复有一定的认知，一定程度上打消患者对手术的顾虑。本研究结果也进一步证实，观察组在诊疗和护理满意度方面，均明显优于对照组。

下颌低位或埋伏阻生智齿拔除后，创口周围软组织常出现由非感染性炎症引起的创伤性肿胀反应。其主要机制为神经体液因子的影响；毛细血管通透性增加；毛淋巴回流受阻等[10]。如拔牙创周围组织存在较多水肿液积聚，可使周围组织细胞受压进而导致缺氧，并使组织细胞的愈合能力及抗感染能力降低，重者可进展为炎性肿胀。临床表现上，创口周围的局部重者可造成患者张口受限，并对进食、发音及颜面部外形造成一些影响。因此，如何在拔牙术中采取必要的措施，来尽量减轻患者术后的肿胀反应也是临床关注的重点。除了在术中采取一些措施消肿外(如切口缝合不宜过紧，便于引流；糖皮质激素等药物的临床使用)，术后冰敷拔牙创。经临床观察认为，拔除的难度、手术时间、软组织瓣的大小、摘除骨块的大小与创伤的大小、拔除后的肿胀程度成正比。年轻患者的肿胀和充血会更加明显，特别是对于皮肤较薄、皮下结缔组织较松散的女性[11]。临床上，智齿拔除术后的肿胀一般发生在术后1 d内，术后第2～3天最严重，术后第3～5天逐渐减轻。本研究中，观察组患者术后肿胀程度及其持续时间均低于对照组，说明采用精细化护理干预可以明显降低术后肿胀的发生。我们分析原因，可能是因为观察组患者对于术后康复的依从性较好，对于术后的消肿采取了合适的措施。同时，术后的及时复查，也使得观察组患者可以更好地在医师护士指导下进行术后康复。

下颌智齿拔除术后的局部反应性疼痛和肿胀等，是拔牙引起的创伤后对组织的正常应激反应。在智齿拔除中，因需去除智齿及其智齿周围的软硬组织阻力，多种拔牙器械(如电刀、钻针等器械)常对智齿周围的软硬组织进行切割等操作。下颌阻生智齿拔除术后的疼痛程度和疼痛持续时间，往往与拔牙术后的创口大小及组织损伤情况呈正相关。一般来说，智齿拔除术后当天即可出现反应性疼痛，持续3～5 d后消失。临床上，常需对生理性反应性疼痛与下颌智齿拔除后感染所导致的炎性疼痛相鉴别。因此，最好详细说明患者的疼痛调查，并区分疼痛的可能来源(通过手术部位的神经压迫或炎症/感染)。这也是本研究可能存在的偏颇和不足。智齿拔除术后的疼痛反应经常不同程度地影响患者的心理状态、睡眠及饮食，进而造成生理功能障碍。本研究中，观察组的疼痛程度和持续时间均小于对照组，这也表明采用精细化护理干预可以提高患者对于疼痛的耐受性。这可能是由于患者通过精细化护理干预，事先对疼痛有一定的预知。

牙科焦虑症，也称之为牙科畏惧症，主要指牙科疾病患者在进行牙科诊治过程中表现的紧张焦虑及害怕，重者可表现为出汗、心悸等精神紧张的情况。在行为上可出现对疼痛的敏感性升高，重者可能出现躲避或拒绝牙科治疗的现象。尤其在需进行下颌智齿拔除的患者中，牙科焦虑症出现的情况比较多见。文献报道，有学者通过对200例需拔牙患者进行术前牙科焦虑统计分析发现，患者存在明显牙科焦虑症的情况可高达10.5%[12]。国外学者进行了更大规模的数据统计分析，发现患者有高度的牙科焦虑症比例高达11.6%[13]。经国内外学者研究表明，牙科焦虑的发生率与文化发展水平及地区经济等因素相关[14]，总体情况来讲，不发达国家发生率较发达国家高，经济落后地区发生率高于经济发达地区[15]。下颌阻生智齿拔除术一般存在拔除难度较大、操作时间长等情况，并且拔除过程中还会对智齿周围软硬组织造成一定程度的创伤，患者往往在经历第一次智齿拔除手术后，造成一定的心理阴影，也成为医源性牙科焦虑症的主要原因。因此，为更好地干预和治疗牙科焦虑症，需采取合适的方法评估牙科焦虑的程度。目前临床上广泛采用的是Corah牙科焦虑量表[16]，其可靠性及有效性已进行多方验证，并具有较好的效度和信度[17]。牙科焦虑症与疼痛关系非常密切，据已有文献报道，高达30%的成年牙科疾病患者因害怕疼痛而感到焦虑[18]。总体上来讲，牙科焦虑症的病因可分为外源性和内源性两大类。外源性因素，主要指患者通过多种途径获取的关于牙科诊疗过程的不愉快体验或其自身的亲自体验。而内源性因素通常指与患者自身的心理状态有关。抗焦虑以及镇静等药物经常用于缓解高度牙科焦虑患者的焦虑情况。但文献报道，由于药物具备一定的药物风险或不良反应，牙科焦虑症患者首选接受非药物治疗[19]。此外，采取药物进行抗焦虑治疗，可明显增加牙科治疗方面的成本[20]。现代口腔医学进展中，越来越重视无痛及舒适化的治疗理念，而口腔方面的精细化护理也成为真正实现口腔舒适化护理的重要方面之一。本研究中采用的精细化护理措施，可以在术前即对患者进行宣教，缓解患者对于手术因为未知而导致的恐惧。另外，在就诊过程中，对于存在明显焦虑的患者可以及时干预。与观察组和对照组的术前MDAS评分相比较，观察组和对照组的术后MDAS评分均有明显降低，以上结果提示，两种不同的护理模式，均可明显缓解患者智齿拔除术后的焦虑情绪。而观察组术后MDAS降低更明显，说明采用精细化护理模式在缓解患者焦虑方面仍有较大优势。

本研究通过对精细化护理干预与常规护理干预进行临床方面的比较，研究结果表明，观察组采用精细化护理干预措施，可明显缩短智齿拔除患者的就诊时间，提高诊疗满意度及护理满意度，减少术后疼痛及肿胀的发生，同时亦可明显缓解患者焦虑情绪。

利益相关声明：本研究无利益冲突。

作者贡献说明：谢梦兰：数据搜集，初稿写作；潘远建：数据搜集，数据分析；郭丽华：数据分析；魏娜：研究方案设计，文稿修改。