狼疮方治疗热毒血瘀型系统性红斑狼疮疗效的回顾性分析及机制初探*

宣亚男, 邱富娟, 李凯芹, 陈晓玲, 王谨, 陈恩生, 肖长虹, 赵晓峰

南方医科大学中西医结合医院风湿病科(广东广州 510315)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多系统损害的慢性自身免疫性疾病[1]，病因仍未阐明，目前认为与遗传、环境、免疫等因素有关[2-3]。现有观点认为，SLE 的发病机制中，自身反应性B细胞几乎贯穿了疾病全过程，包括：(1)释放细胞因子、化学因子尤其是抗体激活体内的炎症反应；(2)呈递抗原、调节T细胞的活化和极化；(3)产生自身抗体，形成免疫复合物。因此，B淋巴细胞被认为是SLE发病机制的核心和治疗基石[4]，而B淋巴细胞刺激因子(B lymphocyte stimulating factor, BLyS)和增殖诱导配体(A proliferation-inducing ligand, APRIL)是SLE发病机制研究和新药研发中的关键分子。目前临床上主要以非甾体抗炎药、抗疟药物、糖皮质激素和免疫抑制剂治疗SLE[5]，但患者长期服用易导致高血压、感染等不良反应[6]。据《金匮要略》记载，SLE属于中医“阴阳毒”范畴。当代医家认为SLE急性期以热、毒、瘀为主要病因，以热毒血瘀证型为主，治以清热解毒、活血化瘀[7]。狼疮方为我科临床治疗热毒血瘀型SLE的常用经验方，疗效显著。本研究通过回顾性分析，探讨狼疮方治疗急性期SLE(热毒血瘀型)的疗效和可能的机制。本研究方案已在中国临床试验注册中心备案(注册号：ChiCTR2100049868)。

1 资料与方法

1.1 诊断标准与中医辨证分型标准 (1)西医诊断符合1997年美国风湿病学会(ACR)SLE分类标准[8]：(2)中医证型符合阴阳毒的热毒血瘀证[9]：斑疹鲜红，面赤，关节肌肉酸痛，口疮，小便黄，大便秘结，或见发热，甚至高热，舌质红，苔黄，脉滑数或洪数。

1.2 入组标准、排除标准与剔除标准

1.2.1 入组标准 (1)符合上述西医诊断和中医辨证分型；(2)年龄18～65岁，男女不限；(3)通过门诊和住院病案系统检索有完整的人口学资料，且随访时间超过6个月。

1.2.2 排除标准 (1)长期服用其他中药或中成药；(2)未服用实际剂量中药患者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。

1.2.3 剔除标准 (1)系统性红斑狼疮疾病活动度评分(SLEDAI)和实验室检查结果缺失；(2)用药信息不全；(3)留存血液样本缺失。

1.3 样本量估算 根据回顾性队列研究样本量计算公式，对照组=试验组。

其中，对照组预计阳性结果发生率P0=0.2，试验组预计阳性结果发生率P1=0.65，q0=1-p0，q1=1-P1，q=(q0+q1)/2,P=(P0+P1)/2，α取0.05，u/2=1.96，β取0.1，uβ=1.28，得出n=23，第三组等比例纳入，共需69例。

1.4 一般资料 最终收集到本院符合纳排标准的SLE患者共69例。按服用狼疮方疗程分为3组，每组23例：对照组(未服用)、服用≤15剂为短疗程组(平均服用8.2剂)，>15剂为长疗程组(平均服用29.4剂)。伦理声明：本项临床研究为回顾性研究，仅采集患者临床资料，不干预其治疗方案，不会对患者生理带来风险，且机制指标检测所用血清为医院临床样本库留存的剩余样本，研究者会尽全力保护患者提供的信息不泄露个人隐私(批号:NFZXYEC-202102-001)。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 SLEDAI评分 主要包括发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛及精神、神经、血液系统等方面的情况[10]，收集各组第0、2、4、6个月的SLEDAI评分。

1.5.2 激素使用情况及不良反应 收集从开始服用中药和每2个月各组服用激素的平均用量、撤药过程中的反跳现象及其他合并用药、不良反应(如肝损伤、消化道出血、感染等)发生情况。

1.5.3 实验室指标 一般指标如白细胞(WBC)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)；免疫学指标如抗ds-DNA抗体、补体C3、C4、球蛋白G(G)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.4 检测血清BLyS、APRIL含量 ELISA试剂盒检测各组SLE患者服药疗程结束后，冻存的血清样本中BLyS、APRIL水平，比较各组间含量差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用2检验；计量资料以描述，组间采用t检验，重复测量的连续型变量进行方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组人口学特征、用药情况、常见实验室指标比较 3组在性别、年龄、病程、基础用药及实验室指标等方面差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组患者治疗前临床基本信息比较

2.2 各组不同时间点SLEDAI评分比较 各组经治疗后SLEDAI评分均逐渐下降，各时间节点3组间SLEDAI评分均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 各组不同时间点SLEDAI评分比较 分

2.3 各组不同时间点醋酸泼尼松用量比较 3组患者的激素用量均逐渐减少，但在各个观察时间节点上，组间醋酸泼尼松用量的差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 各组别醋酸泼尼松使用情况

2.4 3组患者不同时间点实验室指标变化 见表4，对照组6例未能恢复至正常水平，2例恢复至正常，4例发生白细胞降低；短疗程组4例白细胞降低恢复至正常水平，1例未能恢复正常，发生1例白细胞下降；长疗程组起初5例白细胞降低恢复至正常水平，1例白细胞下降。服用中药组分别与对照组相比，白细胞降低的发生率更低，差异有统计学意义(均P<0.05)。6个月后长疗程组与短疗程组(P=0.013)、对照组(P=0.006)的相比，CRP水平更低；长疗程组与对照组相比IgG更低，差异有统计学意义(P=0.049)。各组ESR、球蛋白G、IgA、IgM、C3、C4在6个月内3组别各阶段差异无统计学意义，但长疗程组呈现一直降低的趋势，短疗程组与对照组在降低的过程中呈现反复波动。

表4 3组患者不同时间点实验室指标变化

2.5 3组患者血清BLyS、APRIL含量比较 如表5所示，4个月后3组患者血清中BLyS、APRIL含量与对照组相比，服用中药组含量差异均有统计学意义(均P<0.05)，但中药组间差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 3组患者4个月后血清BLyS、APRIL含量比较

2.6 各组不良反应及并发症发生情况 如表6所示，对照组1例上消化道出血，2例出现药物性肝损害，3例尿路感染；短疗程组1例带状疱疹，1例肺部感染；长疗程组发生1例上呼吸道感染，1例尿路感染。

表6 3组患者不良反应及并发症发生率比较

3 讨论

长期以来，临床上只能使用糖皮质激素和新型免疫抑制剂来保守治疗SLE，这种治疗策略只能延缓疾病的进展，效果不佳，病情迁延而难以根治，且容易造成严重的不良反应，如出现严重的感染、骨髓抑制等。

过去60年，众多用于治疗SLE的新药开发失败，2011年美国FDA批准了全球首个用于SLE治疗的生物靶向制剂——贝利木单抗(belimumab，以BLyS为作用靶点)[11]，在欧洲获得指南A级推荐。其可阻断可溶性BLyS 与B细胞上的受体结合发挥作用，抑制B细胞的存活和分化。其对皮损的疗效目前正在临床试验研究，这似乎提示研究者皮损的发生与B淋巴细胞活化有一定关联。贝利木单抗三期临床结果显示药物治疗组和安慰剂治疗组中分别有87%和90%的患者报告了不良反应包括病毒性上呼吸道感染、支气管炎和腹泻等，且价格不菲，因此临床迫切需要新的有效、低毒、经济的治疗药物[12]。

令人鼓舞的是，2019年7月我国自主研发的一款融合蛋白药物——泰它西普(RC18，telitacicept)问世，其属于重组人B淋巴细胞刺激因子受体胞外区融合IgG1 Fc，同时靶向BLyS和APRIL。据一项治疗SLE的关键Ⅱ/Ⅲ期临床研究的结果显示，telitacicept高剂量组治疗48周的SRI(SLE应答指数)显著高于安慰剂对照组(79.2%vs.32.0%)，而且安全性表现优异，患者耐受性良好。但作为刚上市不久的新药，价格依然是其广泛应用于临床的最大障碍。

中医药在长期的治疗实践中积累了大量经验，中药治疗自身免疫性疾病的理论和临床研究也日益丰富。中医中药对SLE的干预治疗不仅带来较好的临床效果，且减轻西药的毒副作用，减少激素用量，具有独特的优势。我国古代医家张仲景运用具有解毒、养阴、活血、行瘀之方升麻鳖甲汤治疗阴阳毒，奠定了后世治疗阴阳毒的治疗大法。现代医家沿着清热解毒、祛瘀活血消斑的治疗大法运用中药结合西药治疗SLE取得了一定的成效。Wang等[13]运用活血化瘀的中草药治疗SLE并发缺血性股骨头坏死，连续观察3年，试验组22例患者症状改善率明显高于对照组，试验组没有患者进行髋关节置换，12例对照组中有2例进行髋关节置换。一项包含23 084例SLE患者的回顾性分析发现[14]，服用中药的患者的死亡率比对照组的OR值为0.73，服用中药提高SLE患者的生存率。总之，使用传统医学治疗系统性红斑狼疮时减少激素以及免疫抑制剂的不良反应，改善患者的狼疮症状，提高患者的生存率[15-16]。

目前我科临床上对于SLE急性期常予自拟狼疮方用于阴阳毒热毒血瘀证，见斑疹鲜红、面赤、关节肌肉酸痛、口疮、小便黄、大便秘结、舌质红、苔黄、脉滑数或洪数者，并纳入SLE临床路径。狼疮方，以水牛角、白花蛇舌草、连翘为君清热解毒、消痈散结，白芍养血敛阴，知母、生地、丹皮、青蒿清热凉血、活血散瘀为臣，佐以鸡血藤、当归、川芎补血活血、舒筋活络，蝉蜕清热、散结、凉血，荆芥疏风透疹，党参益气、生津以及桑枝祛风湿、利关节，白术、茯苓健脾安神，蛇床子燥湿祛风，共奏凉血解毒，祛瘀消斑之效。我科毒热血瘀型阴阳毒患者占比高达75%[17]，狼疮方使用率高，经与西药联合治疗后，皮肤改善率达到85%，也有助于缓解肾损伤。狼疮方治疗SLE的相关作用机制暂不明确，但部分中药已有结论可以借鉴。

有国内学者[18]基于“中药传承辅助平台(TCMISS)”研究SLE用药规律，方法以《中华医典》及CNKI为检索数据库，利用TCMISS对文献组方进行数据挖掘，统计筛选出高频次且临床疗效确切的中药以牡丹皮、生地黄、知母、人参为主，符合本方的用药特点。有研究显示[19]，牡丹皮水提物可显著降低血浆IL-17、含量从而保护狼疮模型鼠。白芍总苷(TGP)是白芍的主要有效成份，含有芍药苷、芍药内酯苷、羟基芍药苷等化合物，研究发现TGP可以减弱来自B淋巴细胞的寡核酸CpG-ODN对B细胞内TLR9的上调，从而缓解病情，是TGP治疗SLE的潜在靶点[20]。青蒿-鳖甲药对抑制MRL/lpr小鼠血清中IL-6、IFN-γ的分泌[21]，青蒿琥酯干预后MRL/lpr鼠模型的BLyS表达受到抑制[22]。青蓠素衍生物SM934通过抑制TLR7/9 mRNA的表达，减少活化B细胞的数量，使B细胞停滞于生发中心阶段而不转化为浆细胞，下调了MyD88蛋白表达和NF-κB磷酸化，最终缓解SLE症状[23]。青蒿中提取出来的二氢青蒿素，临床与实验研究均提示庆洪素能改善SLE患者症状，降低抗体和蛋白尿水平，改善肾脏损害，减少使用泼尼松的剂量[24-25]，且二氢青蒿素能够抑制易感染狼疮的MRL/lpr小鼠脾脏细胞Toll样受体信号通路的激活和Ⅰ型干扰素的产生[26]。激素及免疫抑制药物的使用常增加感染的风险[27-28]，CRP与白细胞水平反映体内炎症水平，对体内出现感染有监测作用[29-30]，此次回顾性研究发现，狼疮方服用时间越长，半年后CRP下降明显，WBC未下降，感染的发生率较其他组降低，提示狼疮方预防和控制感染的优势。

在SLE急性活动期，随着炎症及免疫学指标的反复，患者的缓解率降低，更容易引起不可控制的病情发展，研究显示在SLE起病的前2年进行积极的治疗有利于提高预后[31]，而结合此次回顾性分析，中药狼疮方在治疗急性期热毒血瘀证型时具有降低血清中炎症以及免疫学指标的作用，服用时间越长，血清学指标CRP、ESR、G、IgG、IgA、IgM、C3、C4的下降更为稳定，经过6个月后维持更低水平，这对于维持急性病重患者的情况很有意义。说明狼疮方有助于提高患者对急性病变的耐受能力，避免病情波动带来的风险性，从远期看有利于提高患者的生存期。回顾性分析中虽然随着服用中药的增多，并没有减少患者激素的用量，但明显减少服用激素以及免疫抑制剂的不良反应。

鉴于已有大量研究发现[32-33]，BLyS和APRIL在B细胞介导的自身免疫病的发病机制中均有重要作用，其在SLE患者血清中的表达水平升高与疾病严重程度密切相关。可见，BLyS/APRIL系统能够维持B细胞长期存活和分化[34]。本研究对SLE患者的血清BLyS、APRIL含量检测，提示狼疮方改善患者病情的机制可能与其抑制BLyS/APRIL系统有关。

本项回顾性研究的不足之处为每组样本量较少，未进行中医证候评分效果评估。总之，狼疮方治疗热毒血瘀型SLE能够提高临床疗效，降低不良反应发生率，尤其控制感染有一定优势，具有临床应用价值。

利益相关声明：文章所有作者共同认可文章无利益冲突。

作者贡献说明：宣亚男负责撰写文稿,陈晓玲、王瑾负责血液采集和处理，邱富娟负责数据统计，李凯芹负责指标检测,陈恩生负责文稿校对，肖长虹对方案进行指导和修改,赵晓峰负责试验设计和具体实施。