经导管主动脉瓣置换术治疗风湿性心脏病二尖瓣机械瓣置换术后重度主动脉瓣反流一例

张娟，张雷扬，孔祥权，朱建成，葛震，高晓飞，田乃亮，陈鑫，张俊杰，陈绍良

1 临床资料

患者女性，67 岁，10 年前诊断为“风湿性心脏病、重度二尖瓣反流、中度三尖瓣反流”，外院行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术，置入27 mm 金属碟瓣（St.Jude Medical，美国）。2020 年11 月4 日，患者因“胸闷、气喘6 个月”收入南京市第一医院心内科。既往史：高血压3 级、2 型糖尿病、心房颤动、轻度贫血。入院查体：血压103/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肺可闻及少许湿啰音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度可凹性水肿。入院诊断为“风湿性心脏病、重度主动脉瓣反流、二尖瓣置换术后、三尖瓣成形术后、NYHA 心功能分级Ⅲ级、持续性心房颤动、2 型糖尿病、轻度贫血”。患者活动耐量明显下降，稍动即喘。N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）4 990.76 ng/L。

经胸超声心动图及术前CT 结果见图1。

图1 患者术前经胸超声心动图及CT 检查结果

超声心动图（图1A～1F）提示：左心室收缩末期内径46 mm、舒张末期内径60 mm、收缩末期容量64 ml、舒张末期容量118 ml、射血分数46%、长轴应变（GLS）为-18.9%；主动脉瓣开口呈“三角形”，符合“风湿性”病变表现，瓣叶增厚，瓣尖挛缩卷曲；重度中心性主动脉瓣反流，流颈宽度7 mm，反流束宽度/左心室流出道宽度70%，压力半降时间（PHT）225 ms，有效反流口面积0.43 cm2，反流量72 ml，反流分数58%；二尖瓣人工机械瓣瓣叶功能正常，峰值流速2.3 m/s，平均跨瓣压差6.1 mmHg，无异常反流；三尖瓣瓣叶结构正常，可及中-重度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压（PASP）60 mmHg。美国胸外科医师协会（STS）评分12.5%，心胸外科会诊后建议行主动脉瓣置换术，患者强烈拒绝开胸手术，要求行微创介入治疗。术前CT（图1G～1H）显示，患者为三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，无钙化，瓣环周长63.8 mm，左冠状动脉开口高度15.2 mm，右冠状动脉开口高度10.6 mm，主动脉窦平均直径31.7 mm，窦管结合部高度18.9 mm，平均直径29.4 mm，升主动脉平均直径35.0 mm，主动脉瓣环距二尖瓣金属瓣环2.0 mm。结合术前CT 评估结果，拟对患者施行经导管主动脉瓣置换术，置入VitaFlow 24 mm 瓣膜（上海微创心通）。

手术在全身麻醉下于杂交手术室进行，术前放置经食道超声心动图（图2A～2C），以评估人工主动脉瓣置入后影响金属二尖瓣环的可能性，用20 mm球囊对主动脉瓣进行预扩，结果显示20 mm 球囊充分扩张后不影响二尖瓣工作，随后在经食道超声心动图（图2D～2F）和主动脉根部造影的反复确认下，心室快速起搏后置入VitaFlow 24 mm 瓣膜，术后即刻经食道超声心动图（图2G～2I）显示主动脉瓣无反流，患者无手术相关并发症，术后5 d 出院，出院前复查CT 显示主动脉瓣人工瓣膜距二尖瓣金属瓣环距离约2 mm。

图2 患者术中经食道超声心动图检查结果

2021 年5 月21 日我院复诊，患者无不适主诉，查NT-proBNP 为184.32 ng/L。经胸超声心动图（图3A～3D）提示：主动脉瓣位置、功能正常，未见瓣周漏；人工二尖瓣功能正常；左心室收缩末期内径34 mm、舒张末期内径50 mm、收缩末期容量35 ml、舒张末期容量92 ml、射血分数59%、GLS为-19.9%。CT（图3E）显示人工主动脉瓣距二尖瓣金属瓣环2 mm，较术后即刻无移位，活动耐量显著改善，6 分钟步行距离为310 m。患者各项检查指标和心脏功能状态均较术前显著改善。

2 讨论

既往有二尖瓣金属瓣置换术后行经导管主动脉瓣置换术的病例报道，但都是针对主动脉瓣狭窄并且有瓣环上结构锚定区域，且使用可回收式自膨胀式瓣膜，采用高位释放瓣膜，从而避免影响原二尖瓣金属瓣叶的开合。本病例中，我们在二尖瓣金属瓣置换术后使用不可回收式自膨胀式瓣膜治疗主动脉瓣关闭不全，手术难度更大。但该例患者为风湿性主动脉瓣膜病变，超声心动图及CT 提示有瓣叶增厚及联合部轻度黏连，有利于术者选择瓣环上区域作为人工瓣膜的锚定区。瓣膜释放过程中，尤其是前1/3～2/3，瓣膜尚未完全锚定于瓣环上结构，受到血流冲击和呼吸运动影响，很容易移位。可采用快速起搏和暂停呼吸机，减少血流和呼吸运动对瓣膜位置的影响。缓慢释放2/3，人工瓣膜开始工作时，主动脉造影及经食道超声心动图确认瓣膜置入位置良好后，快速释放瓣膜。该病例的成功施行说明，如果主动脉根部解剖结构满足条件，不可回收式自膨胀式瓣膜也可用于二尖瓣金属瓣置换术后患者的经导管主动脉瓣置换术治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突