使用单动脉入路技术行经导管主动脉瓣置换术三例

刘新民，姚晶，董哲，阴赪茜，吴文辉，苑飞，罗太阳，常三帅，闫云峰，蒲俊舟，宋光远

随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的进步，进一步减少患者创伤、降低并发症发生率、提高患者舒适度是必然趋势。传统经股动脉TAVR 需要穿刺双侧股动脉建立一主、一副两条入路，其中主入路用于输送球囊和瓣膜等器械，副入路送入猪尾导管行主动脉根部造影指导定位[1-2]。首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心于2021 年7月21 日采用单动脉入路技术完成了3 例经股动脉TAVR，进一步推动了我国TAVR 的极简化流程。

1 临床资料

病例1，女性，76 岁，主因“发现心脏杂音40 年，活动后胸闷、喘憋4 年余”入院。入院诊断“主动脉瓣重度狭窄并轻度反流、NYHA 心功能分级Ⅲ级、冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病、肾动脉狭窄”。美国胸外科医师协会（STS）评分10.475%。超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，左心室舒张末期内径46 mm，收缩末期内径31 mm，左心室射血分数（LVEF）58%，主动脉瓣上峰值流速6.32 m/s，峰值跨瓣压差160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣压差80 mmHg。术前主动脉根部CT 及术中、术后冠脉造影结果见图1。

图1 病例1 术前主动脉根部CT 及术中影像

术前主动脉根部CT 评估提示：0 型二叶瓣，中重度钙化，瓣环周长68.3 mm（图1A），主动脉窦部长短径分别为35.1、22.0 mm（图1B），窦管交界径线25.4、26.8 mm，左心室流出道周长67.5 mm，升主动脉平均径36.6 mm；冠脉起源于两侧，左冠脉开口高度16.5 mm，右冠脉开口高度12.4 mm，瓣叶较长，右冠瓣叶最高超过窦管交界，考虑右冠脉闭塞风险高（图1C）。采用右股动脉入路，应用单动脉入路技术行18 mm 球囊预扩张，主动脉根部造影提示右冠未见显影（图1D）。穿刺右桡动脉，应用6 F JR4.0 指引导管，Sionblue 导丝，应用Chimney 技术于右冠脉开口置入3.0 mm×18.0 mm 支架（图1E），同时释放TaurusElite AV23 主动脉瓣膜（苏州沛嘉），造影示右冠脉血流通畅，瓣膜形态良好，结果满意（图1F）。

病例2，男性，79 岁，主因“间断头晕4 年，加重伴喘憋1 个月”入院，诊断“主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全、NYHA 心功能分级Ⅱ级，冠脉粥样硬化性心脏病，完全性右束支传导阻滞”。STS 评分13.761%。超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，左心室舒张末期内径54 mm，收缩末期内径36 mm，LVEF 58%，主动脉瓣上峰值流速4.53 m/s，峰值跨瓣压差82 mmHg，平均跨瓣压差43 mmHg。

术前主动脉根部CT 评估提示：功能性二叶瓣，左右融合，钙化集中于无冠瓣，长条状钙化自瓣上延续至二尖瓣前叶，瓣环周长78.8 mm（图2A），主动脉窦径线27.1、27.2、27.0 mm（图2B），窦管交界径线28.0、32.1 mm（图2C），左心室流出道周长78.5 mm，升主动脉平均径39.4 mm，左冠脉开口高度12.5 mm，右冠脉开口高度19.9 mm。采用右股动脉入路，应用单动脉入路技术行22 mm 球囊预扩张，置入VitaFlow 27 主动脉瓣膜（上海微创心通），造影示瓣膜形态良好（图2D～2F）。

图2 病例2 术前主动脉根部CT 及术中影像

病例3，男性，78 岁，主因“活动后喘憋1 年余，突发晕厥9 d”入院，诊断“主动脉瓣重度狭窄并轻度反流、NYHA 心功能分级Ⅱ级”。STS 评分11.263%。超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全，左心室舒张末期内径47 mm，收缩末期内径29 mm，LVEF 61%，主动脉瓣上峰值流速5.85 m/s，峰值跨瓣压差137 mmHg，平均跨瓣压差75 mmHg。

术前主动脉根部CT 评估提示：功能性二叶瓣，左右融合，钙化极重，主要集中于无冠瓣，瓣环周长82.1 mm（图3A），主动脉窦径线33.8、34.1、28.8 mm（图3B），窦管交界径线30.4、31.1 mm（图3C），左心室流出道周长80.3 mm，升主动脉平均径36.0 mm，左冠脉开口高度13.7 mm，右冠脉开口高度17.9 mm。采用右股动脉入路，应用单动脉入路技术行22 mm 球囊预扩张，置入Venus-A L 26 主动脉瓣膜（杭州启明），造影示瓣膜形态良好（图3D～3F）。

图3 病例3 术前主动脉根部CT 及术中影像

2 讨论

极简式 TAVR 旨在保证安全性和有效性的前提下简化操作流程，最大程度上减少侵入性操作。2014年，埃默里大学医学院Babaliaros 等[3]首先报道了极简式 TAVR，与传统 TAVR 组相比，极简式 TAVR 组手术室停留时间、重症监护病房（ICU）停留时间、术后住院时间均显著缩短，且住院费用明显降低（P均＜0.001）。极简式TAVR 组患者术后 30 d 死亡率与传统 TAVR 组比较差异无统计学意义（P=0.12），两组患者术后1 个月脑血管事件、中度及以上瓣周漏等事件发生率差异无统计学意义。该研究中位随访天数为 435 d，两组患者生存率差异无统计学意义（83%vs.82%，P=0.639）。随着TAVR 的普及，越来越多的临床医师致力于极简式TAVR 的探索。

单动脉入路技术指TAVR 时取消副入路，只穿刺主入路，辅助定位的猪尾导管和瓣膜输送系统均通过主入路鞘管送入来完成手术。具体操作如下：超声引导下穿刺单侧股动脉作为主入路，预置两把Proglide 缝合器后送入20 F 鞘管（Gore，Parkmore West，爱尔兰）；超声引导下穿刺股静脉送入临时起搏电极至右心室心尖或者应用左心室导丝起搏技术。将5 F 和10 F 动脉鞘管同时送入20 F 鞘管内，应用5 F 猪尾导管完成主动脉根部造影；通过10 F 鞘管完成冠脉造影和跨瓣操作，将塑形后的Lunderquist 导丝送入左心室，进行球囊预扩张，同时通过猪尾导管造影，然后撤出球囊、5 F 鞘管和猪尾导管。瓣膜输送系统Capsule 段送出鞘管至降主动脉后，猪尾导管通过5 F 鞘管送至主动脉根部。瓣膜送至理想位置后，释放瓣膜。然后撤出猪尾导管和5 F 鞘管，撤出输送系统。最后再次送入猪尾导管行主动脉造影，明确瓣膜位置、反流和冠脉情况。

传统TAVR 将股动脉作为副入路，存在增加血管并发症、延长下肢制动时间、导致下肢静脉血栓等弊端。国内有些中心将桡动脉代替股动脉作为辅入路，但是仍然不能完全避免血管并发症。单动脉入路技术避免了上述困扰，能降低血管并发症，减少患者创伤，有利于早期康复[3]。

单动脉入路技术与传统TAVR 相比，进一步简化了手术流程，但是对TAVR 团队提出了更高的要求，应用该技术时需要注意以下几个问题：（1）术者应具有熟练的大直径鞘管、血管闭合装置、外周血管成形术操作经验；（2）球囊预扩张后应先撤出猪尾导管，将瓣膜输送系统Capsule 段送至降主动脉后再次送入猪尾导管；（3）瓣膜释放后，先撤出猪尾导管后再撤出输送系统，防止Capsule 段不能撤出，若行主动脉根部造影需要再次送入猪尾导管；（4）单动脉入路技术较传统TAVR，虽然增加了两次送入和撤出猪尾导管的操作，但是避免了副入路动脉穿刺、造影指导主入路穿刺、桡动脉扭曲等因素，并未导致操作时间延长、放射剂量及对比剂用量增加；（5）出现血管并发症时，应由团队配合处理，必要时通过对侧穿刺及时补救。以上3 例患者均采用经股静脉植入临时起搏电极，若结合左心室导丝起搏技术，将实现单血管入路完成TAVR 治疗[4-5]。单动脉入路技术的安全性和有效性有待更多病例经验的积累和总结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突