经导管主动脉瓣置换术后认知功能变化趋势的单中心回顾性分析

陈俊，朱齐丰，戴晗怡，周道，刘琼，胡王兴，许烨铭，阿不都吾甫尔·依迪力斯，陈毓文，任凯达，范嘉祺，郭宇超，何宇欣，刘先宝，王建安

随着人口老龄化进程，我国老年瓣膜性心脏病负担逐渐加重[1]。自2002 年国外首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）成功以来，十余年间TAVR在我国快速发展，并已成为老年主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段[2-3]。然而，起搏器植入、瓣周漏、脑卒中或脑损伤等并发症仍制约着TAVR 的进一步发展。其中，脑卒中或脑损伤可增加术后认知功能障碍风险，并与术后生活质量和远期生存预后下降具有一定的相关性[4-5]。目前，国外已有部分研究探讨了患者TAVR 术前认知功能及术后认知功能变化趋势，而国内尚缺乏相关研究报道[6-7]。本研究旨在基于简易精神状态量表（MMSE）描述国内重度主动脉瓣疾病患者成功行TAVR 后的认知功能变化趋势。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性单中心观察性研究，共纳入自2019 年10 月至2020 年9 月于浙江大学医学院附属第二医院成功行TAVR 治疗并完成术后1 年随访的87 例重度主动脉瓣疾病患者。

1.2 资料收集及分组

患者一般临床资料、影像学检查、介入治疗资料及相关临床事件均为前瞻性收集。对行TAVR 治疗的患者常规于术前及术后短期内（通常1 周内）行头颅MRI 检查，扫描方案包括T2 加权快速自旋回波序列、液体衰减反转恢复序列及弥散加权成像。每例患者的脑梗死灶数据由2 名受训的临床工作者独立完成分析。患者术前、术后30 d 及1 年的认知功能由完成规范化培训的专业人员利用MMSE 进行评估。该量表包括时间和空间定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言能力、视空间等7 个维度。同时根据术前MMSE 得分情况将患者分为认知功能正常组（＞24 分，n=48）和认知功能受损组（≤24 分，n=39）。临床事件的定义标准参考瓣膜学术研究联盟-2 共识[8]。本研究已通过浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。

1.3 统计学方法

本研究应用R 语言进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差描述，组间差异采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（P25，P75）描述，组间差异采用曼-惠特尼U检验；计数资料以例（%）描述，组间差异采用卡方检验或Fisher 精确检验。所有检验均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能受损组与认知功能正常组患者TAVR术前资料比较（表1）

87 例患者中，男性52例（59.8%），平均年龄（72.17±6.36）岁，体重指数（23.14±3.51）kg/m2，术前美国胸外科医师协会（STS）评分（4.40±2.97）%，NYHA 心功能分级≥Ⅲ级者占69.0%（60/87），术前MMSE 得分（24.05±4.22）分，39例（44.8%）术前存在认知功能状损。认知功能正常组与认知功能受损组患者在包括既往病史及超声心动图指标等术前临床资料方面差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 87 例患者TAVR 手术资料及术后新发脑梗死灶情况（表2）

表2 87 例患者TAVR 手术资料及术后新发脑梗死灶情况[例(%)]

87 例患者中，71例（81.6%）于局部麻醉+镇静下行TAVR，余者全身麻醉下行TAVR；75例（86.2%）经股动脉入路完成，11例（12.6%）经心尖入路完成，1例（1.1%）经颈动脉入路完成。中位TAVR 手术时长为55.00（40.00，70.00）min，对比剂用量为100.00（82.50，110.00）ml。术后新发脑卒中2例（2.3%），起搏器植入8例（9.2%），血管并发症5例（5.7%），冠状动脉阻塞1例（1.1%）。认知功能正常组与认知功能受损组上述术中情况差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

头颅MRI 弥散加权成像显示，共有63例（72.4%）患者出现术后新发梗死灶，其中大脑右半球新发梗死灶11例（17.5%），左半球新发梗死灶14例（22.2%），双侧新发梗死灶38例（60.3%）。患者脑梗死灶总体积110（0，390）mm3，梗死灶数目2.0（0.0，4.5）个，梗死灶平均体积45.0（0.0，70.0）mm3。认知功能正常组与认知功能受损组上述脑梗死灶数据组间差异均未见统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 TAVR 术后患者认知功能变化（表3、图1）

图1 两组患者TAVR 术后MMSE 得分变化趋势

表3 87 例患者TAVR 后认知功能变化[例(%)]

87 例患者术前MMSE 得分为（24.05±4.22）分，术后30 d 得分为（24.43±3.88）分，术后1 年得分为（24.01±4.04）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。认知功能正常组术前得分为（27.13±1.61）分，术后30 d为（26.65±2.32）分，术后1 年为（26.46±2.21）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。认知功能受损组术前得分（20.26±3.23）分，术后30 d为（21.69±3.68）分，较术前明显提升（P=0.008），术后1 年为（21.00±3.74）分，较术后30 d 未见明显下降（P=0.607）。

87 例患者MMSE 各维度得分随时间变化：（1）术后30 d 空间定向力与术前相比下降[（4.59±0.60）分 vs.（4.83±0.46）分，P＜0.05]，术后1 年空间定向力和术后30 d 相比未见更进一步下降[（4.54±0.64）分vs.（4.59±0.60）分，P=1.000]；（2）术后30 d 即刻记忆与术前相比未见明显下降[（2.92±0.38）分 vs.（2.98±0.21）分，P＞0.05]，术后1 年即刻记忆同术前相比则出现一定程度衰退[（2.64±0.65）分 vs.（2.98±0.21）分，P＜0.001]；（3）术后30 d 延迟记忆与术前相比未见明显变化[（1.78±1.02）分 vs.（1.49±1.16）分，P=0.092]，而术 后1 年延迟记忆与术前相比明显改善[（2.09±0.95）分vs.（1.49±1.16）分，P=0.013]；（4）其余各维度术后30 d 及1 年同术前相比差异未见统计学意义（P均＞0.05）。术后有新发脑梗死灶和未见新发脑梗死灶的患者术前[（24.30±4.03）分 vs.（23.38±4.72）分]、术后1 个月[（24.19±3.94）分 vs.（25.04±3.74）分]及1 年[（24.35±3.87）分 vs.（23.13±4.41）分]认知功能差异均无统计学意义（P均＞0.05）。其中，术后未见新发脑梗死灶的患者术后30 d 较术前明显改善[（25.04±3.74）分 vs.（23.38±4.72）分，P＜0.001]，而术后新发脑梗死灶的患者各时间点认知功能则未见明显变化。

3 讨论

TAVR 术后认知功能一直以来均为研究者所关注，而以MMSE、蒙特利尔认知量表（MoCA）等为代表的综合性认知功能评估量表是目前TAVR 相关临床研究最常用也最简便易行的评估方法[6,9-10]。

该领域的第一项系统性研究于2016 年由加拿大魁北克省心肺研究所的Auffret 等[7]开展。该研究纳入了51 例行TAVR 的患者，在术前、术后1 个月及术后1 年进行了认知功能评估，评估量表包括MoCA、数字符号替换试验（DSST）、连线测验（TMT）、言语流畅性试验等。结果显示，术后患者认知功能总体表现为轻度提升，尤其是术前认知功能受损的患者表现更为突出，然而部分特定认知功能的减退也在近1/4 的患者中出现。本研究结论与Auffret 等一致。同样地，近期的系统性评价与元分析提示，TAVR 术后1 个月认知功能（使用MMSE 或MoCA评价）较术前改善，但这种改善似乎仅存在于术后短期，术后远期差异并未达到统计学意义[11]。

TAVR 术后症状性脑卒中的发生率相对较低，在高危患者中的发生率为3%～10%[12-13]，在低危患者人群中的发生率低于2%[14]，但TAVR 术后无症状性脑梗死灶的发生则较为常见，头颅弥散加权MRI研究结果显示，其发生率可高达70%[15]。本研究显示，TAVR 术后无症状性脑梗死灶的发生率为72.4%，与先前国外相关研究结果相当。尽管被命名为无症状性脑梗死灶，但仍有研究发现其与术后进行性认知功能障碍具有一定相关性[16]，但在本研究中未观察到与认知功能减退相关，其中潜在原因可能有：（1）脑保护装置研究中使用的认知量表针对性更强，发现认知功能损伤的敏感性更高；（2）选用认知量表存在“天花板效应”和“地板效应”，对认知功能评估存在局限；（3）主动脉瓣狭窄改善后脑血流的改善可能带来一定程度的认知功能改善，与无症状性脑梗死灶造成的负面影响相抵消[16-17]；（4）老年性认知功能减退等混杂因素干扰，尤其是国际研究中患者群体年龄偏大，而本研究中患者总体年龄偏小，因此受到混杂因素影响更小。先前国际上有关脑保护装置的研究数据显示，TAVR 术中选用脑保护装置可降低无症状性脑梗死灶的平均体积，但并不能显著降低患者平均无症状性脑梗死灶数量[16]。如何有效减少TAVR 后无症状性脑梗死灶的发生，维持或改善患者术后认知功能值得进一步探究。

除了MMSE、MoCA 等较为常用的综合评价量表以外，为了进一步探索TAVR 对各个认知功能维度的影响，不同研究也尝试采用了改良的Hasegawa痴呆量表、DSST、TMT、口头记忆试验（VMT）、视觉搜索试验（VST）等分维度评价量表[7,18-20]。注意、记忆、言语、执行功能、空间能力等认知功能维度是近来关注较多的领域，尤其是执行功能，散在多发的脑梗死灶往往影响各脑区功能联结，进而影响更为高级而复杂的认知功能（如执行功能）。然而，现有研究尚不能证实该观点，仍需要更为精细、详尽的认知功能评估手段进行验证。

本研究的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，可能导致研究结果出现偏差。其次，由于时间限制，本研究仅报道了TAVR 术后1 年的认知功能变化趋势，缺乏对术后远期认知功能的探究。第三，本研究选用MMSE 评估患者认知功能，未充分考虑“天花板效应”和“地板效应”所带来的可能影响，相关患者研究结果仍待专业性更强的单维度评分量表进一步证实。最后，本研究仅描述了TAVR 术后1 年认知功能变化趋势，并未探讨认知功能变化原因，可能与重度主动脉瓣疾病发病机制及相关合并症有关，有待进一步探讨。

本研究表明，重度主动脉瓣疾病患者成功行TAVR 治疗后，术前认知功能正常患者术后认知功能未见明显受损，术前认知功能受损患者术后短期内明显改善，该改善效果可维持至术后1 年。术后未见新发脑梗死灶患者术后短期内认知功能较术前明显改善。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突