艾灸督脉组穴治疗卒中后认知障碍的临床研究

李 超，朱才丰，王雪伟

(1.阜阳市第五人民医院，安徽 阜阳 236000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；3.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012)

卒中后认知障碍(Post-Stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在脑卒中发生后半年内出现的一种多领域的认知能力损伤,包括记忆力减退、执行能力下降、空间结构障碍、失语症、失用症和失认症等多方面且达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[1]。据统计，有约17%～92%的脑卒中患者在卒中发生后3个月内会出现轻度的认知障碍，其中约6%～32%可进展为痴呆[2]。PSCI不仅严重阻碍患者原发脑血管意外的康复，且如未及时诊断治疗，最终若发展为不可逆转的痴呆，对于患者家庭与社会无疑都会带来巨大的压力。目前西医治疗PSCI主要包括西药、认知训练、高压氧和经颅磁刺激等，虽取得一定疗效，但仍存在依从性低、费用较高和不良反应多等诸多弊端，因此对PSCI的病理机制和干预措施进行更为深入的探索，为临床治疗此病提供更加个体性、多样化的治疗方案，无论是对于科研价值还是临床意义都至关重要。笔者在长期临床实践中，总结并运用艾灸督脉组穴治疗PSCI取得了满意的疗效，且此法相比单纯口服西药具有疗效更佳、副作用小和患者依从性好等诸多优势，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共选取60例就诊于阜阳市第五人民医院康复医学科门诊及住院部的卒中后认知障碍患者，就诊时间为2018年11月—2020年6月，并采用随机数字表法将其随机分为两组(观察组与对照组)，各30例，将收集到的两组患者在性别、年龄、病程和受教育程度等方面的资料进行比较，发现差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 (1)脑卒中诊断标准：依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]及《中国脑出血诊治指南(2014)》[4]相关标准诊断。即有明确的脑卒中病史，并经颅脑CT或MRI等辅助检查证实为缺血性及出血性脑卒中患者。(2)卒中后认知障碍诊断标准：参考《卒中后认知障碍管理专家共识》[5]相关规定。即认知功能障碍继发于脑卒中后，通过检测至少4个认知域来评估其认知功能，即①注意力或执行能力；②视空间能力；③言语能力；④记忆力；⑤工具性日常生活能力有轻度下降或可正常，且独立于继发脑血管事件而产生的感觉或运动功能损伤；⑥日常生活能力严重损害，并与感觉及运动功能损伤症状相独立。符合①②③④中任意1项，加上⑤，可诊断为认知障碍非痴呆；符合①②③④中任意1项，加上⑥，可诊断。

1.2.2 中医诊断标准 参考2016年人民卫生出版社薛博瑜、吴伟主编的《中医内科学》中风与痴呆的诊断标准[6]：①有明确的中风病史，并可伴有半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜和饮水发呛等症状；②痴呆继发于中风后，轻者可表现为记忆减退、词不达意、失算失认、反应迟钝及寡言少语等症状；重者以终日不语、神情淡漠、哭笑无常、不知归途、不辨昼夜、不饥不食、二便失禁及生活无法自理等表现为主。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊有脑卒中病史；②初发脑卒中，且病程在半年内(卒中后恢复期)；③年龄40～75岁，男女均可；④有明确的认知功能障碍(MMSE评分<24分)；⑤病情平稳，意识清楚，能够配合后续治疗；⑥上报医院医学伦理委员会获得批准，患者及其监护人知晓并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由脑萎缩、帕金森等其他原因引起的痴呆患者；②在发生脑卒中前已确诊有认知功能障碍者；③有严重抑郁症或其他精神系统疾病者；④合并恶性肿瘤、严重心肺及肝肾功能不全等疾病而影响认知评定及后续治疗者；⑤不能或不自愿配合本研究治疗方案者。

2 治疗方法

2.1 西医常规治疗

参考《中国脑血管病防治指南》[7]，两组患者都给予西医常规脑血管病的二级预防及相关基础对症治疗，如控制血糖、血压和血脂等，并根据患者具体病情需要配合必要的康复训练等。

2.2 对照组

对照组患者于西医常规治疗基础上加口服尼莫地平(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H14022821，规格20 mg×50片/瓶)，用法：每次2片(即40 mg)，每日3次，连续服用8周。

2.3 观察组

观察组患者于对照组治疗基础上予以艾灸督脉组穴治疗，具体方法为：①体位选取：患者取端坐位，操作者立于患者一侧；②穴位选取：取督脉神庭、百会和大椎穴，取穴标准参照2016年人民卫生出版社赵吉平、李瑛主编的《针灸学》相关规定[8]；③操作方法：隔附子饼灸百会穴，悬灸神庭、大椎穴。灸百会穴时，先将预先制作好的附子饼(直径约3 cm，厚度约1 cm)放置在该穴处，取一支长约8 cm的艾条点燃一端，将燃烧端抵在附子饼中央，使热力逐渐传递并渗透到头部皮肤，并不时询问患者是否感到灼痛难耐，待患者反馈自感灼烫时，即将艾条抬起2～3 cm数秒，再将燃烧端抵在附子饼中央，如此反复操作，每次灸15 min；悬灸神庭、大椎穴时，选用雀啄灸法，亦取一段长约8 cm的艾条，点燃一端，先将燃烧端对准穴处约4 cm，随后如鸟雀啄食般忽近忽远地移动施灸，以给予二穴变量的刺激，灸至穴区皮肤红润为度，每穴灸10 min；④治疗周期：艾灸督脉组穴每日1次，每周日休息1次，需连续治疗8周。

3 评价方法

3.1 观察指标

3.1.1 简易智力状态量表(Minimum Mental State Examination，MMSE) MMSE量表包括六大方面共计30项认知能力测试，总分30分，得分越高提示受测者认知功能越好(用此量表筛查受测者认知功能时需结合其受教育程度，即当文盲<17分、小学文化<20分、中学及以上文化水平<24分时考虑被测者存在认知功能障碍)。此量表内容简炼，测试耗时较短(约5～10 min)，易被受检者接受，是筛查和评估认知能力损伤的首选量表[9]。

3.1.2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表包括七大方面共计25项认知能力测试，得分越高说明患者认知能力越完善。得分≥26分(满分30分)为认知能力正常(对受教育时间<12年者加1分以矫正被测者受教育程度不同所可能导致的偏差)。此量表对各种原因(如血管因素、帕金森病和轻度老年痴呆等)导致的认知功能障碍都较为敏感(敏感度强于MMSE)，但耗时较长(约需15 min)，且题目较为复杂，操作时容易增加假阳性率，在对痴呆的病因诊断方面作用有限[10]。

3.1.3 日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL) 采用Barthel 指数(BI)评分来评估患者的日常生活自理能力，此量表包括10项测试内容共100分，得分越高说明患者自理日常生活依赖性越小[11]。

3.1.4 血清胱抑素C水平(Cystatin C，Cys-C) 分别于治疗前及治疗8周后抽取患者清晨空腹时静脉血5 mL，分离血清后采用酶联免疫吸附法测定血清胱抑素C水平。

3.2 安全性观察指标

①常规检查：治疗期间对患者体温、呼吸、心率及血压等进行常规监测；②治疗前和治疗结束后对患者进行血常规、生化和心电图等检查；③观察治疗期间有无晕灸等不良反应出现并及时处理。

3.3 疗效评定指标

参考田金洲《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准》[12]，计算治疗前后MMSE量表评分的提高率，提高率=(治疗后评分-治疗前评分)/治疗前评分×100%，以提高率≥20%为显效，提高率≥12%为有效，提高率<12%为无效，各组总有效率=(各组显效例数+各组有效例数)/总例数×100%。

3.4 统计学处理

4 结果

4.1 两组患者临床疗效比较

两组患者经不同方案治疗后，观察组(艾灸督脉组穴联合尼莫地平)总有效率为86.67%，优于对照组的(单纯口服尼莫地平)73.33%，结果经比较后差异有统计学意义(P<0.05)，说明艾灸督脉组穴联合口服尼莫地平治疗卒中后认知障碍疗效优于单纯口服尼莫地平。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

4.2 两组患者MMSE量表评分比较

治疗前两组患者MMES评分结果具有可比性(P>0.05)。治疗8周后，两组患者该评分均有明显提高，且观察组患者MMSE评分改善情况优于对照组，结果经比较后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后MMSE评分比较

4.3 两组患者MoCA量表评分比较

治疗前两组患者MoCA评分结果具有可比性(P>0.05)。治疗8周后，两组患者该评分均有明显提高，且观察组患者MoCA评分改善情况优于对照组，结果经比较后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后MoCA量表评分比较

4.4 两组患者ADL量表评分比较

治疗前两组患者ADL评分结果具有可比性(P>0.05)。治疗8周后，两组患者该评分均有明显提高，且观察组患者ADL评分改善情况优于对照组，结果经比较后差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后ADL量表评分比较

4.5 两组患者血清胱抑素C(Cys-C)水平比较

治疗前两组患者血清Cys-C水平结果具有可比性(P>0.05)。治疗8周后，观察组患者血清Cys-C水平较治疗前明显下降，结果经比较后差异具有统计学意义(P<0.05)，而对照组血清Cys-C水平较治疗前变化情况并不明显(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后血清胱抑素C水平比较

5 讨论

卒中后认知障碍属中医学“呆病”“喜忘”“文痴”等病证，此病之病位在脑，并与肾、心、肝和脾等脏之间联系甚密，如《灵枢·经脉》指出：“脑为髓之海，为元神之府”。清代唐容川《内经精义》记载：“事物之所以不忘……则在肾精”。其病机当为肾精亏虚、痰瘀互结，而致脑络瘀阻、髓海失养。清代黄元御《伤寒悬解·阳明瘀血证》有云：“其人喜忘者，必有蓄血”。清代陈敬之《石室秘录·呆病》亦指出：“痰势最盛，呆气最深”。其病性当属本虚标实而呈虚实夹杂之征。督脉为“阳脉海都之纲要”，行于人之背部正中，总督人体一身之阳气，而据其循行入络于脑，则与脑关系密切难分，近年来大量关于脑系疾病的临床及实验研究从督脉入手均取得了可喜的成果[13-15]，这恰与历代医家“病变在脑，首取督脉”的诊治理念不谋而合。神庭穴位于额前发际正中直上五分，此穴为督脉与足太阳膀胱经和足阳明胃经交会穴而具宁神醒脑、开窍启智之功，有关神智之疾，非此莫能治也。百会穴位于人之最巅，为督脉与足太阳经脉之交会穴，具生髓充脑、益心调神之效，《针灸大成》载百会主“惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚，无心力”。本研究所用附子饼由制附片粉碎成末加黄酒调制而成，兼具附子补火助阳与黄酒疏经通脉之力，隔附子饼灸百会穴，则大有补肾生精以充髓入脑、疏通经脉以开窍醒神之功。大椎穴位于人之背部至上，为“诸阳之会”，灸之则有升阳益气、清心宁神之功效。三穴合用，灸法兼施，蓄补肾填精、通脉化瘀之力，以达益心调神、开窍启智之功。本研究团队前期运用艾灸督脉疗法治疗认知障碍类疾病亦收获颇丰，如在动物实验中发现艾灸督脉百会、风府和大椎等穴可通过加速自噬清除APP/PS1双转基因痴呆小鼠脑内的Aβ1-42蛋白的异常沉积从而改善痴呆转基因小鼠的学习记忆能力和认知功能[16-17]；且艾灸大椎等穴可通过抑制炎性损伤，促进神经细胞修复及再生，从而提高血管性痴呆大鼠的认知能力[18]；在临床试验中亦发现艾灸督脉百会、大椎及命门等穴可以通过改善脑部代谢从而促进血管性轻度认知障碍患者认知功能的恢复[19]。

本研究选取血清胱抑素C作为疗效观察对象之一，血清Cys-C是一类由有核细胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制物，临床上常用来评估肾小球滤过率功能，可作为一种敏感性指标反应早期肾功能损害。近年来国内外大量研究证实，血清Cys-C水平除与炎症反应、肿瘤生长及动脉粥样硬化等心血管疾病关系密切，还与认知功能障碍(如血管性认知功能障碍及老年性痴呆)之间存在较强的相关性[20-21]，即血清Cys-C水平越高，患者各项神经功能评分越差，认知障碍程度则会进一步加重。更有研究表明，血清Cys-C基因与阿尔茨海默病之间存在确切的因果关系[22]，随访亦发现，血清高Cys-C水平人群相比正常人群其认知功能更易出现减退[23]。血清Cys-C对认知功能产生影响的可能机制目前主要有β-淀粉样蛋白沉积、神经元损伤、细胞凋亡、神经功能变性及氧化应激过度等[24]。作为人体至关重要的一种内源性组织蛋白酶抑制剂，Cys-C不仅可透过血脑屏障与β-淀粉样前体相结合参与脑部炎症反应，通过抑制淀粉样斑块在神经元中沉积，进而拮抗其对神经结构过度损伤，还可通过参与神经相关生长因子的表达及神经功能的传导，从而对已损伤的神经元进行修复。此外,有学者提出[25]，血清胱抑素C参与调节认知功能的机制或与其介入动脉粥样硬化有关，当动脉血管发生损伤时，炎性细胞因子应激性释放增加，多种组织蛋白酶因受刺激而过度表达，机体为实现与蛋白酶作用之间的平衡，作为相应组织蛋白酶抑制物的血清Cys-C水平也随之上调，炎性细胞因子释放越多，神经细胞受损害程度越严重，最终导致脑细胞代谢水平降低，高级皮层功能亦受到抑制，认知功能障碍随之出现并不断进展。故本研究以两组患者治疗前后血清Cys-C水平变化为疗效观察指标之一，旨在探索艾灸督脉组穴能否通过调节患者血清Cys-C水平从而对其认知能力产生影响。

尼莫地平是目前临床用于治疗脑损伤患者认知功能减退的经典药物之一，因其脂溶性较强而易穿过血脑屏障并选择性阻断L型钙通道相应受体，可有效抑制磷酸二酯酶活性，解除血管痉挛，减轻脑组织损伤，从而保护脑部神经元，改善患者认知功能[26]。本研究发现，通过对30例卒中后认知障碍患者进行艾灸督脉组穴联合口服尼莫地平治疗，其简易智能状态量表(MMSE)评分、蒙特利尔量表(MoCA)评分及日常生活活动能力量表(ADL)评分等均有显著改善，说明艾灸督脉组穴联合尼莫地平治疗卒中后认知障碍疗效确切，此法能显著改善PSCI患者的认知能力，并降低其自理生活的依赖性，促进卒中后患者身心康复进而早日回归社会，效果优于单纯口服尼莫地平治疗。此外，本研究还以血清胱抑素C水平为观察指标，经过分析并比较各组治疗前后的血清Cys-C水平变化，发现观察组(艾灸督脉组穴联合尼莫地平治疗)患者随着高血清Cys-C水平的下降，其认知功能确有显著改善(P<0.05)，这也与杨明[27]的研究结论不谋而合，而对照组患者在没有得到艾灸督脉组穴治疗的情况下，其血清Cys-C水平无甚变化，认知功能改善程度亦不如观察组(P>0.05)，提示观察组认知功能的显著改善或与艾灸督脉组穴降低了患者血清Cys-C水平有关，其机制可能是通过艾灸督脉组穴使督脉阳气得以振奋并上达脑窍，脑血管良性扩张，脑部血流量增加，血管损伤降低，炎症因子释放减少从而保护神经元来实现的。但基于本研究中病例来源单一(患者多来源于本市地区)、样本量较小、治疗疗程较短和分组较少(如未设单纯中医疗法对照组)等不足，尚无法确切说明艾灸督脉组穴能够降低血清胱抑素C水平，其与血清Cys-C水平之间的关系仍需后期大样本、多中心和长周期的相关研究加以证实。