督脉半灸法联合右归丸治疗肾阳虚型青春期功能失调性子宫出血的临床研究

赵 群，魏瑞丰，刘 慧，刘志豪，史乐辰，张晨璐，李永春

(山东中医药大学，山东 济南 250355)

青春期功能失调性子宫出血(Adolescent Dysfunctional Uterine Bleeding，AUB)简称青春期功血,是以无排卵型功血多见的子宫腔异常出血性疾患，好发于月经初潮后两年左右的青春期女性。临床主要表现为月经周期紊乱、规律性较差，行经时间长短不一，经量发生异常，时多时少，严重者可见面色苍白、冷汗和血压下降等失血性休克表现。本研究观察督脉半灸法联合右归丸与单用右归丸治疗青春期功血的临床疗效，旨在为肾阳虚型AUB患者提供切实可行、安全有效的治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年12月—2020年12月就诊于山东中医药大学附属医院针灸科门诊及济南市妇幼保健院门诊的68例患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组。其中治疗组34例，年龄11～18岁，平均年龄(14.09±1.87)岁；病程2～24个月，平均病程(12.90±3.70)个月；阴道出血时间11～21 d，平均阴道出血时间(15.07±3.63)d。对照组34例，年龄11～18岁，平均年龄(14.56±1.91)岁；病程4～25个月，平均病程(11.23±3.91)个月；阴道出血时间10～22 d，平均阴道出血时间(15.70±3.50)d。两组患者的年龄、病程及阴道出血时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照第9版《妇产科学》[1]《中药新药临床研究指导原则》[2]诊断标准拟定。①发病年龄11～18岁；②临床表现为子宫不规则出血，月经周期、经期紊乱，经量或增多或减少，重者可见大量出血；③经全身体格检查、B超检查等，排除生殖系统感染性疾病、肿瘤等器质性病变、与妊娠相关疾病、全身性疾病和药物引起的异常子宫出血；④基础体温呈单相型。以上①～④必备。

1.2.2 中医证型诊断标准 中医肾阳虚型诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]及《中医妇科学》[4]中“崩漏”的肾阳虚型相关标准制定。主症：月经紊乱无期，出血量多或淋漓不净，色淡质清；次症：畏寒肢冷，精神不振，面色晦暗，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。必须同时具备主症2项，次症2项及以上，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医证候标准；②年龄11～18岁；③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①经检查证实因妊娠相关出血、感染、外伤、肿瘤和全身性疾病等引起的异常子宫出血者；②肛诊或B超盆腔检查有子宫及附件器质性病变者；③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④前3个月内使用过激素类药物治疗者；⑤血红蛋白低于60 g/L或身体极度虚弱者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用督脉半灸法联合右归丸治疗。

2.1.1 督脉半灸法 嘱患者排空膀胱，暴露背腰部，俯卧于治疗床上，选取督脉的至阳穴( 第7胸椎棘突下) 至腰俞穴(正对骶管裂孔处)一段为施灸部位，在四周铺放治疗巾后，先用75%酒精棉球自上而下常规消毒脊柱区3遍，待酒精自然干后，用生姜汁均匀涂抹施灸部位，再用45 cm×10 cm的桑皮纸敷盖，于其上铺放厚约4～5 cm的生姜泥，使呈梯形，最后在姜泥上沿督脉走向压一凹槽，自上而下呈叠瓦状放置橄榄形艾炷，分上、中、下3点点燃，待其自然燃尽后，另换一壮，依前法再灸。连续灸完3壮后，将姜泥移去，用毛巾轻轻揩净皮肤。每15 d治疗1次，3个月为1个疗程。

2.1.2 右归丸口服 右归丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字 Z11021040),成分：制附子(炮附片)、肉桂、鹿角胶、菟丝子、杜仲(盐炒)、熟地黄、当归、山茱萸、枸杞子和山药，每丸重9 g，口服，1次1丸，1日3次，连续服用3个月为1个疗程。

2.2 对照组

仅口服右归丸，1次1丸，1日3次，连续服用3个月为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 临床疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关标准制定。痊愈：血止后，月经周期、行经时间和血量均表现正常，自觉无不适症状，中医症状积分减少≥90%;显效：血止后，月经周期、血量大体正常，但行经时间仍较长(>7 d，<10 d)，自觉症状基本消失，60%中医症状积分减少<90%;有效：月经周期、行经时间和部分自觉症状得到改善，血量减少，中医症状积分减少(30%≤n<60%);无效：以上各项均无改善者，中医症状积分减少(n<30%)。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.2 观察指标

3.2.1 中医症状总积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]对治疗前后中医主症和次症进行评分，按症状表现的严重程度计为0、1、2和3分，以中医症状总积分为主要参考指标。

3.2.2 子宫内膜厚度 于治疗前及一疗程结束后嘱患者憋尿，行腹部B超检查(由本院妇科B超室完成)，记录并观察患者治疗前后子宫内膜厚度变化情况。

3.2.3 血红蛋白浓度以及红细胞计数 于治疗前及一疗程结束后患者空腹状态下，抽取肘静脉血4 mL，送往本院检验科进行血常规检测，观察患者治疗前后血红蛋白浓度及红细胞计数变化情况并作相应记录。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较 分组治疗后通过秩合检验对比两组的临床疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组患者中医症状总积分比较 治疗前两组患者中医症状积分经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组组内分别经配对样本t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，表明两组均能显著降低患者中医症状总积分。治疗后两组组间经两独立样本t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，表明督脉半灸法联合右归丸治疗在中医症状改善方面优于单用右归丸治疗。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症状总积分比较

3.4.3 两组患者治疗前后子宫内膜厚度比较 治疗前两组患者子宫内膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)；经分组治疗后，两组患者子宫内膜厚度均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组降低幅度更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜厚度比较

3.4.4 两组患者治疗前后血红蛋白浓度、红细胞计数比较 治疗前两组患者血红蛋白浓度、红细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后两组血红蛋白浓度及红细胞计数均较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组疗效更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血红蛋白浓度、红细胞计数的比较

4 讨论

AUB属于中医学“室女崩漏”范畴，是月经周期、经期和经量异常的疾病[4]。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”[5]，女子二七之时，天癸泌至，任通冲盛，按时行经的前提是机体肾气充盛，《傅青主女科》中有“经水出诸肾”之说[6]。而本病患者正值青春期，此阶段肾气初盛未盛，肾-天癸-冲任-胞宫轴发育不成熟，极易发生月经异常。加之女子阴之类也，素体阳虚，故肾阳虚型常见。肾阳亏虚、肾气不足则封藏失司，冲任失固，故月经紊乱无期，出血量多或淋漓不尽。阳虚火衰，胞宫失煦则经血色淡质清，肌表失于温煦则畏寒肢冷，阳虚不能上荣则精神不振，腰为肾之府，肾虚外府失荣故腰膝酸软，肾主司二便，且与膀胱相表里，肾阳亏虚，膀胱气化不利则小便清长、夜尿频多。

督灸是指沿督脉进行施灸的方法，集经脉、艾火和生姜药力作用于一体。督脉是人身原气发源之所，可布散元阳。艾叶性纯阳，捣叶成绒作灸，透达经脉，主治百病，李时珍《本草纲目》明确提出其能治疗漏血，血崩不止，更切合本病。生姜本性温热，味辛能走经络，捣汁后铺灸，其温阳通络之力更强。

督灸可以用来治疗肾阳虚型AUB，原因有三。首先，督灸可以直接作用于深处的胞宫。督脉起于胞中，而胞宫位于盆腔，恰在督灸施术部位的深处，督灸艾火之力绵长深入，热力可以直接渗透到胞宫，有些患者治疗时甚至感到小腹亦有温热感，对于化解宫寒瘀血疗效确切。其次，督灸可以补肾壮阳，切中病机。《素问·骨空论》曰：“督脉起于少腹以下骨中央……合少阴上股内后廉，贯脊属肾……入循膂络肾。”[7]而足少阴肾经“贯脊”，其经别“当十四椎，出属带脉”，因而督脉与肾有着密切的经脉联系。督脉又为“阳脉之海”，在其上施以艾灸，则热力可沿督脉布达于肾，其补肾壮阳之力尤著。再者，督灸可以调脑。现代医学认为AUB是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能尚未发育成熟所致，而下丘脑-垂体作为这条神经内分泌轴的上位中枢，理应得到调节。《素问·骨空论》指出督脉“入络脑”[7]，《难经》认为督脉“入属于脑”[8]，因而调脑的最佳经脉非督脉莫属。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出:“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑”[9]，故督脉下可补肾上可调脑，实现对下丘脑-垂体-卵巢轴的调节。

传统督灸的施灸部位是从大椎至尾骶的督脉段，针对妇科病的病因病机，笔者对督灸进行了改良，仅取其至阳至腰俞一段施灸，至阳穴正对膈肌，“鬲者……分上下而限五藏也”，上中二焦以此为界，正符合妇科疾病偏于中下二焦的病位所在。本法既保留了传统督灸的疗效又提高了效率，因其仅取督脉的下半段进行施灸，故命名为“督脉半灸法”。前期研究[10-11]表明督脉半灸法治疗围绝经期功能失调性子宫出血等多种妇科疾病均取得了良好的效果。

右归丸出自《景岳全书·补阵》,可以温补肾阳、填精补血，是治疗肾阳虚型妇科疾患的常用方剂。张景岳在本书中提到:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，本方以附子、肉桂与鹿角胶温补肾阳，菟丝子、山茱萸与杜仲补益肝肾，熟地黄、枸杞子滋肾填精，当归养血活血，山药补脾养胃、补肾涩精，乃气阴双补之品。补阳药中伍以大队滋阴药，有“阴中求阳”之意。鲍艳华[12]以单用雌孕激素对比联用右归丸治疗本病，发现联用右归丸可以有效缩短止血时间。叶萍萍等[13]用右归丸结合艾灸关元、双肾俞和双三阴交治疗本病，能有效控制出血，改善临床症状，降低复发率。同时现代临床研究表明，右归丸可以调整下丘脑-垂体-卵巢轴功能，促使卵泡发育成熟及黄体生成素分泌高峰形成，促排卵[14-15]。

本研究通过采用督脉半灸法联合右归丸与单用右归丸治疗进行对比，结果显示,在症状改善方面，两组中医症状总积分均较治疗前降低(P<0.05)，但由于治疗组加用了督脉半灸法，温阳效果更佳，在改善患者肾阳虚症状方面明显优于对照组(P<0.05)，极大提高了患者生活质量。在改善血红蛋白浓度及血红细胞计数方面，二者均可显著升高血红蛋白浓度及红细胞计数(P<0.05)，提示机体出血量较前减少，整体营养状况得到改善，且治疗组明显优于对照组(P<0.05)。现代研究[16-18]表明，AUB患者由于大脑中枢对雌激素的正反馈调节存在缺陷，导致无排卵周期，机体孕激素产生不足，无法拮抗雌激素，雌激素的持续产生导致子宫内膜增厚且脆性增加，引起出血。经治疗后，两组均可明显降低子宫内膜厚度，使增生的子宫内膜恢复至正常水平，促使其向分泌期转化，有利于子宫内膜周期性脱落，建立正常的月经周期，经结果检验治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。

中医治疗出血素有“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之训，本研究以督脉半灸法来温壮阳气、固摄经血；“丸者，缓也”，以右归丸缓图，补其亡失之精血，充分体现了中医标本缓急的治疗原则，也是对阴阳互根互用、阴中求阳和阳中求阴思想的灵活运用，因而取得了良好的疗效。