医院安全氛围应用研究进展：概念、维度、影响因素及结果

赵国龙

(中国人民大学劳动人事学院，北京市 100872)

医院作为一个特殊场所，经常容易暴露在易受感染的环境中，影响了医护人员和患者的身体健康。对于在医院工作环境中广泛存在的生物、物理和化学危害很早便有深入研究，美国疾控中心在1987年就颁布了医院通用预防措施的指导方针[1]，医护人员因工作压力等因素造成的安全问题也受到一定程度的重视和研究[2-3]。但目前，国内医院管理研究中关于“组织文化和氛围”的问题未受到太多的关注。组织文化是由存在于组织中并超越工作/任务级别的环境或情景因素(例如领导风格和制度目标)所造成的，它提供了执行日常任务的情景，对于员工关于工作特征和组织功能的认知有很大影响[4]。而安全氛围(safety climate)是组织文化中的一项很重要的内容，它是指“员工对于环境安全问题的整体感知”[5]，有助于诊断一个组织或工作单位潜在的安全问题。相关元分析证据表明，安全氛围与工作场所安全行为呈正相关，与安全事件负相关[6]。尽管安全氛围的研究在近几年有所增加，但其概念仍比较模糊，且安全氛围的测量在各行业表现出不同的特征[7]。因此，本文总结国内外关于医院安全氛围的相关研究，为进一步提高我国医院安全管理水平提供参考指导。

1 医院安全氛围

从根本上说，氛围代表了对工作环境在社会建构上的整体认知，包括组织的实践、政策、程序和惯例等[8]。安全氛围是氛围研究的重要领域，其概念最早由Zohar在1980年提出，它是员工对于工作安全环境的整体感知[5]。Zohar[9]后来将安全氛围描述为员工对工作场所安全的重视程度的认知，本质上是一个多层级的结构。在个体层面上，安全氛围代表了个体对安全的工作场所重要性的理解。在总体层面上，安全氛围反映了一个群体对安全重要性的共同认知[7]。此外，根据元分析研究发现，在个体和群体水平上，安全氛围与安全相关结果之间的关联存在差异[6]，说明不同的过程可能在不同的组织层次上起作用。

安全氛围在不同行业和领域存在一定差异性，Gershon等[4]在安全氛围概念的基础上提出医院安全氛围，即医院内员工(医生、护士和其他工作人员)对于医院内工作安全环境的整体感知。他们比较早地开发了医院安全氛围量表，并进一步研究医院安全氛围与安全工作规范和工作场所危险暴露事件之间的联系。大部分研究者并未明确提出医院安全氛围的严格定义，但基本延续安全氛围的定义进行研究，主要面向的对象是医院工作人员。此外，近几年关于患者安全氛围(Patient Safety Climate,PSC)的调查也引起不少关注[10]，但PSC主要通过医院工作人员来反映，实际上调查的是医院工作人员对于病人安全氛围的感知[11-13]。国外研究已充分表明，心理因素在医护人员安全工作中发挥重要的作用[14]，实证研究也发现医院安全氛围与护士的感染控制行为呈正相关[15]。Singer等[16]调查研究了美国加州15家医院的安全文化，发现安全氛围在不同医院之间存在差异，并且在医院不同岗位、不同行政级别之间也有差异。

2 维度与测量

2.1 医院安全氛围维度

关于医疗卫生领域安全氛围的测量是该领域的研究重点，通过开发量表可以进行相关定量分析。DeJoy等开发的安全氛围量表共35题项，包括安全绩效反馈、管理层安全承诺、自我保护行为等8个维度。Gershon等[4]首先提出46个安全氛围调查题目，用以衡量医院对血源性病原体风险管理项目的承诺，包括6个维度：高级管理层的支持、防护设备的可用性、安全工作的阻碍、反馈/培训、清洁度/整洁度、最小冲突/良好沟通。Neal等[17]提出16个题项的医院安全氛围量表，包括管理层价值观、沟通、培训和安全系统。Felknor等[18]根据对医院相关调查研究设计了医院安全氛围量表，包括职业安全培训、工作环境、工作任务要求、防护设备、行政管理5个问题。McCoy等[1]主要研究了医院不同职业群体安全培训影响因素，发现针对医师、护士、实验室人员等的培训存在差异。医院安全氛围不仅涉及医院工作人员安全，同时涉及到患者安全，Pronovost等[19]研究了医院安全氛围对于病人安全影响，该量表共10个题项。除针对性的医院安全氛围量表外，Beus等[7]以氛围理论为概念，综合研究了所有安全氛围测量方法，确定安全氛围所涉及的七个核心维度：管理层安全承诺、安全沟通、安全培训、同事安全实践、安全设备和维护、安全参与和安全奖励，共30个题项。

综上，医院安全氛围量表主要依赖于工业部门的研究，主要维度包括管理层/监管者的安全承诺、安全系统、风险感知、工作需求(工作压力)、报告/建言、安全态度/行为、沟通/反馈、团队合作、个体资源、组织因素[20]。其中，对于管理层的安全承诺成为医院安全氛围最常衡量的维度，医院安全体系的衡量也受到广泛关注，包括防护设备可用性、培训和安全系统的满意度等[21]。Zohar[9]认为安全氛围只有在团队层面或组织层面才能进行有意义的解释，能够反映出高管层对于安全的影响。

2.2 医院安全氛围测量

在大部分研究文献中，医院安全氛围量表的测量标准，如因子结构、信度和效度等未被提及[22]。根据已有研究，医院安全氛围的测量主要依赖于自我报告方式，实际上是测量被调查者的主观感知，问卷测量一般针对一个或多个医院，通常只对临床工作人员进行调查[22]，也包括患者安全氛围(PSC)的成熟量表(Patient Safety Climate in Health Care Organizations,PSCHO)。问卷设计通常基于可用性、熟悉程度、方便性等考虑，大部分问卷缺少明确的理论支持和详细的测量标准[20]，并且有大约一半的医院安全氛围文献缺少对安全结果变量的研究[22]。此外，医院安全氛围所预测的结果变量，例如医护人员安全行为等也主要依赖于自我报告方式。比较理想的情况下，后者应该采用与安全氛围问卷不同的来源，基于相对客观的数据[21]。安全氛围本质上是一个多层次结构，其测量应该始终关注安全的优先级[9]。因此，Beus等[10]通过跨层结构验证等方法对7个维度30 个题项的有效性进行了科学的评价。

3 影响因素及结果

3.1 医院安全氛围的前因

根据Gershon等[4]研究发现，高级管理层的支持对于医院安全氛围建设具有重要意义。Neal等[17]提出组织氛围是影响医院安全氛围的重要前因变量，两者具有显著正相关关系。由于医院安全氛围的量表基于医护人员的自我报告调查获得，实际上该研究解释了组织氛围对个体安全氛围的影响。Felknor等[18]认为影响医院安全氛围的前因包括医院行政管理、医护人员安全培训、工作环境以及年龄、性别、学历等人口统计学因素。尽管很多医院对于血源性职业有严格的预防标准措施，但医护人员可能没有始终遵循，McCoy等[1]从对医护人员安全培训的角度研究影响安全培训效果的因素，包括医院安全氛围、医院管理层支持、培训方法及频率等。Vredenburgh[23]研究了6项管理实践(管理层承诺、奖励机制、沟通/反馈、选拔、员工培训和员工参与)对于医院安全氛围的影响程度，其中最有效的措施是前端招聘和培训，并且提高风险管理岗的行政级别。Pronovost等[19]认为通过医院的安全战略规划、构建医院安全文化可以加强患者安全。

此外，对于护士安全氛围的调查发现，年龄、护龄、职称、科别等是医院安全氛围感知的影响因素[24-25]。在医疗卫生系统中，影响医院安全氛围的因素可能在不同职业群体中有差异，医院中医生、护士和行政人员对于医院安全可能持不同态度，例如，医生并不总是认可医院中正式的管理层级，因此管理层安全承诺对医生的行为影响有限[21]。

3.2 医院安全氛围的影响机制

根据安全氛围的研究文献，大部分从心理学视角分析安全氛围感知对于个体动机、态度的影响，进而影响个体行为。Zohar[9]认为安全氛围通过以下三个步骤影响安全行为结果：(1)安全氛围感知影响个体行为期望；(2)行为期望改变安全行为的趋势；(3)安全行为影响一个组织的安全记录。以往解释安全氛围和自我报告的安全活动之间关系时多采用结构方程模型，安全活动的范围很广泛,包括员工对工作环境和工作场所危险性的主观评估、管理层安全承诺、安全评价和员工参与等[26]。由于以往研究中安全氛围的因子结构差异较大，实证研究发现安全氛围和安全活动之间关系是间接的[27]。

安全氛围可能通过领导者信息传递风格、工作环境和工作压力等中介变量对安全行为产生影响[28]。例如，Ancarani等[29]运用社会交换理论研究了医院安全氛围和安全行为之间的关系受领导成员交换和同事社会关系影响。此外，安全氛围越能促进个体的安全行为(包括安全遵从和安全参与)，从而越能减少事故、伤害等[17,30]。但医院安全氛围的研究很少涉及到研究模型或影响路径，大部分文献并未通过调节变量或中介变量来解释安全氛围与安全结果变量之间的影响机制[22]。Flin[21]基于医疗领域安全氛围文献的元分析提出安全氛围和伤害结果的模型，安全氛围通过间接影响医护人员动机影响其不安全行为，继而造成患者或医护工作者伤害的发生。

3.3 医院安全氛围的结果

根据医疗行业和其他行业的研究证据，安全氛围的改善与员工安全绩效改进有密切联系[30]。在医院安全方面，安全氛围在一定程度上可以预测患者和医护工作人员职业伤害，可能的结果变量有病人伤害、医护人员伤害、医护人员安全行为或医患纠纷、诉讼费用等[21]。Neal等[17]构建安全氛围的研究模型，实证分析得出安全氛围直接影响医护人员的安全知识和安全动机，并进而影响到安全规范的遵守和参与。Felknor等[18]认为医院安全氛围能够预测医护人员的安全行为，以及工作中伤害事故。Pronovost等[19]研究发现护士人员的安全感知要高于医生，安全氛围有助于医护工作人员对于不良事件原因的系统理解。Hansen等[31]发现较低的安全氛围与较高的急性心肌梗死和心衰再入院率之间存在显著正相关关系，同时发现一线医护人员的安全氛围感知与再入院率之间有相关关系，而并未发现与医院高级管理人员的相关关系，这也说明医院不同岗位人员的安全氛围感知存在较大差异。例如高层管理人员与一线工作人员、医生和护士等[32]，一线医务人员更高的安全氛围感知会带来更低的患者安全指标水平[33]。相反，Rosen等[8]基于客观数据的研究发现医院安全氛围与安全绩效之间并不存在明显关系，这可能与Beus等[7]提到关于安全氛围的测量有关系，基于不同文化背景和研究侧重点，医院安全氛围测量的维度和内容有显著差异[34]。

根据现有研究文献，笔者总结了当前医院安全氛围的研究成果，包括影响医院安全氛围的主要因素，医院安全氛围可能预测的结果变量和内在机制(见图1)。

图1 医院安全氛围的前因及结果

4 我国研究现状

4.1 我国医院安全氛围调查

目前，我国医院安全氛围相关研究文献中主要以调查为主，所采用量表直接翻译国外比较成熟的医院安全氛围量表，例如Gershon等[4]在2000年开发的医院安全氛围量表，并未考虑到文化之间的差异。我国护士人员的医院安全氛围感知处于中等水平。黄冬枚等[35]基于该量表调查了长沙市3家医院697名护士得出，护士对于医院安全氛围感知处于中等水平，其中安全培训教育维度得分最高，而管理层态度维度得分最低。钱萍等[25]也采用了Gershon[4]的医院安全氛围量表调查了768 名临床护士，发现护士对医院安全氛围总体认同感较好，得分由高到低依次为管理层支持、冲突和沟通、反馈和培训、清洁度和整洁度、安全工作阻碍。聂圣肖等[36]对北京8家三级综合医院1 012名护士的调查发现护士对医院安全氛围感知总分处于中等水平。徐娜等[24]报告了对425名临床护士的调查，发现团队合作、同事支持得分较高，与国外相关研究不同的是，我国护士对于安全防护设备感知得分仅处于较低水平。

年龄、护龄、职称、科别、用工性质等因素会影响我国护士人员的医院安全氛围感知。钱萍等[25]的调查报告显示出医院安全氛围感知在护士年龄、护龄、职称、科别方面表现出的差异性。聂圣肖等[36]调查发现护龄、职称、用工性质是影响护士对医院安全氛围感知的因素。方萍萍等[37]调查发现学历和聘用形式对急诊科护士医院安全氛围得分具有统计学差异。曾维艳等[38]报告了不同的学历和职称结构对于血透室护士的安全氛围感知得分有统计学意义。阎学艳和汪丽[39]对门诊护士的调查也发现了影响安全氛围感知的因素有年龄、职称、护龄、是否愿意参加护理工作和是否愿意在现在科室工作、是否有安全培训对医院安全氛围认知得分的影响。

4.2 我国医院安全氛围影响关系

根据我国医院安全氛围相关研究，较高的医院安全氛围具有积极的影响作用。李明等[40]对浦东新区7所区属公立综合性医院的实证研究发现，有良好病人安全氛围的医院，质控管理较强，病人满意度水平高。江边芦等[41]研究发现护士工作环境、安全氛围感知与工作效果具有显著相关性，工作环境可以通过安全氛围感知的中介作用预测工作效果。蔡圆圆等[42]则发现ICU护士心理社会安全氛围感和工作幸福感具有显著正相关关系。翟明蕊和李玲[43]发现医院安全氛围是新护士安全态度的重要因素。童仙女等[44]报告了护士血源性安全氛围与焦虑情绪具有正相关关系。

5 小结与展望

安全氛围被证明在实践中很重要，能够比较好地预测员工安全绩效[30]，但长期以来概念和测量问题未能让研究者很好地理解这一概念[7]。因此，对于医院安全氛围的研究有助于提高医院安全管理水平。医院安全氛围测量的主要维度包括管理层/监管者的安全承诺、安全系统、风险感知、工作需求(工作压力)、报告/建言、安全态度/行为、沟通/反馈、团队合作、个体资源、组织因素[20]。医院安全氛围的影响因素包括组织因素和个体因素，详见图1所示。医院安全氛围直接影响医院工作人员的安全动机和安全态度，再影响到实际工作中的安全行为，最终可能导致医护人员或患者伤害事件。

针对中国医院情境下医院安全氛围的量表开发是未来研究重点。Gershon等[4]在2000年开发的医院安全氛围量表在实践中得到广泛的应用，但也有研究发现文化可能对安全氛围量表产生重要影响[16]，因此，在借鉴医院氛围量表时需要注意文化之间的差异，并加强相关理论研究，提高量表的信度和效度水平。在医院安全氛围影响机制方面，通过实证研究影响医院安全氛围的调节变量和中介变量。此外，未来可以考虑采用仪器设备来代替自我报告等，对于影响结果的变量也尽可能采用客观数据，例如再入院率、伤害事件等。