微创小切口零切迹颈前路椎间融合器用于脊髓型颈椎病的临床研究

卢生伟 贺新宁 杜志勇

【摘要】 目的：探究微創小切口零切迹颈前路椎间融合器在脊髓型颈椎病（CSM）中的治疗效果。方法：以2015年9月-2021年10月于湖南省株洲市中医伤科医院脊柱科行手术治疗的106例CSM患者为研究对象，根据手术方法的不同将其分为研究组（微创小切口零切迹颈前路椎间融合器椎间固定融合术治疗，47例）和对照组（传统钛板联合融合器治疗，59例）。比较两组手术疗效、手术相关指标及手术前后氧化应激指标[丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）和超氧化物歧化酶（SOD）];比较两组视觉模拟评分法（VAS）、日本骨科协会（JOA）、颈椎功能障碍指数（NDI）评分。结果：两组手术疗效、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间、住院时间及术后切口愈合时间均短于对照组，术后引流量少于对照组（P<0.05）。两组术后3 d的VAS评分均低于术后24 h，术后3个月JOA评分均高于术前，术后3个月NDI评分均低于术前，且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组椎体间高度均优于术前（P<0.05），但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组融合节段Cobb角均大于术前，且研究组大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组MDA水平均高于术前，GSH-Px、SOD水平均低于术前，且研究组MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：微创小切口零切迹颈前路椎间融合器治疗CSM，可有效减轻患者术后疼痛，降低氧化应激水平，并能改善患者颈椎功能，促进颈椎曲度恢复。

【关键词】 微创小切口 零切迹颈前路椎间融合器 脊髓型颈椎病

Clinical Study on Application of Minimally Invasive Small Incision and Zero-incisura Cervical Anterior Interbody Fusion in Cervical Spondylotic Myelopathy/LU Shengwei， HE Xinning， DU Zhiyong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-022

[Abstract] Objective： To explore the curative effect of minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion in cervical spondylotic myelopathy （CSM）. Method： A total of 106 patients with CSM who underwent surgical treatment in Spine Department of Orthopedics Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuzhou from September 2015 and October 2021 were enrolled as the research objects. According to different surgical methods， they were divided into the study group （minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion， 47 cases） and the control group （traditional titanium plate combined with fusion， 59 cases）. The surgical effect， surgical related indexes and oxidative stress indexes [malondialdehyde （MDA）， glutathione peroxidase （GSH-Px）， superoxide dismutase （SOD）] were compared between two groups before and after surgery; the visual analogue scale （VAS）， Japanese orthopaedic association （JOA）， neck disability index （NDI） scores were compared between two groups. Result： There were no significant differences in the effect of surgery and incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. The operation time， hospitalization time and healing time of postoperative incision in the study group were shorter than those in the control group， and postoperative drainage volume was less than that in control group （P<0.05）. The VAS scores of two groups at 3 d after operation were lower than those at 24 h after operation， the JOA scores of two groups at 3 month after operation were lower than those before operation， the NDI scores of two groups at 3 months after operation were lower than those before operation， and the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， the intervertebral heights in two groups were better than those before operation （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. At 3 months after operation， the Cobb angle of fusion segments in two groups were bigger than those before operation， and the study group was better than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 d after operation， the MDA levels of two groups were higher than those before operation， the levels of GSH-Px and SOD were lower than those before operation， and the MDA level in study group was lower than that in the control group， while the levels of GSH-Px and SOD were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion in the treatment of CSM can effectively relieve postoperative pain， reduce oxidative stress level， improve cervical function and promote cervical curvature recovery in CSM patients.

[Key words] Minimally invasive small incision Zero-incisura cervical anterior interbody fusion Cervical spondylotic myelopathy

First-authors address： Orthopedics Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuzhou City， Hunan Province， Zhuzhou 412007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.005

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是指因颈椎退行性改变导致脊髓受压等脊髓功能障碍疾病，不仅会影响患者颈椎正常功能，使患者肢体麻木，严重影响了其日常生活[1-2]。手术是治疗CSM的主要方法之一。传统钛板联合融合器治疗是常用的治疗方法，具有减压充分等优点，但颈前路钛板存在一定厚度，在提高植骨融合率的同时，患者出现并发症的危险性也较高[3]。为减少颈椎并发症的发生，零切迹颈前路椎间融合器已逐渐应用于CSM的治疗中，其可在收获满意治疗效果的同时，缩短手术时间、减少术中出血量，降低颈部异物感等并发症[4]。但其对CSM患者颈椎功能恢复的影响尚处于探索阶段。故本研究旨在探究微创小切口零切迹颈前路椎间融合器在CSM中的治疗效果，为该疾病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年9月-2021年10月于湖南省株洲市中医伤科医院脊柱科行手术治疗的106例CSM患者为研究对象。（1）纳入标准：①均符合《实用颈椎病康复指南》关于CSM的诊断标准[5];②行手术治疗;③脊髓型颈椎病症状明显，且保守治疗3个月无明显缓解。（2）排除标准：①严重全身多发损伤患;②既往有颈椎手术史;③合并强直性脊椎炎;④合并凝血功能异常;⑤存在颈椎手术禁忌证;⑥合并严重糖尿病、心脏病等慢性疾病。根据手术方法的不同将患者分为研究组（微创小切口零切迹颈前路椎间融合器椎间固定融合术治疗，47例）和对照组（传统钛板联合融合器治疗，59例）。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组给予传统钛板联合融合器治疗，患者取仰卧位，颈部略向后仰，取左侧颈部横行直切口，长约4 cm，钝性分离颈血管鞘、内脏鞘间，椎间撑开器撑开病变椎间体，用显微磨钻去除椎体后缘骨赘，解除脊髓及神经根压迫，切除后纵韧带增生及骨化部分，选择合适的椎间融合器植入异体骨，放入病变椎间隙中，前路钛板固定。（2）研究组给予微创小切口零切迹颈前路椎间融合器椎间固定融合术治疗，暴露、减压等步骤同对照组，选择大小合适的Zero-P融合器植入椎间体，确认置物位置后，在上下椎体后置入2枚锁定钉，留置一根引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床疗效。于术后3个月采用改良MacNab标准评价手术疗效，将临床疗效分为优、良、差三个等级[6]，优良=优+良。（2）手术相关指标。比较两组手术时间、术中出血量、引流量、住院时间及术后切口愈合时间。（3）疼痛程度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价两组术后24 h、3 d的切口疼痛程度，分值范围0～10分，得分越高疼痛越严重[7]。（4）颈椎功能：采用日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）评分、颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评价两组术前、术后3个月颈椎功能，JOA主要包括感觉和膀胱功能等4个部分，分值范围0～17分，得分越低功能障碍越明显[8];NDI量表主要包括10个方面，分值范围0～50分，得分越高关节障碍越严重[9]。（5）颈椎解剖结构：于术前、术后3个月行X线片检查，椎体间高度为融合节段上位椎体上终板前后缘连线中点与下位椎体下终板前后缘的连线中点之间的距离;Cobb角为融合节段上位椎体上终板平行线垂线与下位椎体下终板平行线垂线的交角。（6）氧化应激。采用比色法测定两组术前、术后3 d丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathioneperoxi-dase，GSH-Px）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平（购自建成生物工程研究所）。（7）并发症。统计两组术后3个月内并发症（吞咽障碍、咽喉疼痛、切口感染）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、病变节段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术疗效比较 两组手术疗效比较，差异无统计学意义（字2=1.311，P=0.252），见表2。

2.3 两组手术相关指标比较 研究组手术时间、住院时间及术后切口愈合时间均短于对照组，术后引流量少于对照组（P<0.05）;两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组术后疼痛及脊椎功能比较 两组术后24 h VAS评分及术前JOA、NDI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后3 d的VAS评分均低于术后24 h，术后3个月JOA评分均高于术前，术后3个月NDI评分均低于术前，且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组椎体间高度与Cobb角比较 术前，两组椎体间高度与融合节段Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组椎体间高度均优于术前（P<0.05），但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组融合节段Cobb角均大于术前，且研究组大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组氧化应激指标比较 术前，两组氧化应激指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3 d，兩组MDA水平高于术前，GSH-Px、SOD水平均低于术前，且研究组MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.7 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.226，P=0.635），见表7。

2.8 典型病例 患者，61岁，男性，反复颈部疼痛活动受限5年，加重伴四肢麻木无力10余天。微创小切口零切迹颈前路椎间融合器椎间固定融合术治疗CSM的手术前后典型病例图，见图1、2。

3 讨论

目前认为，CSM患者临床预后主要取决于对脊髓与神经根的充分彻底减压及融合节段的稳定性等[10]。零切迹颈前路椎间融合器治疗可避免前方钛板植入，减少颈椎前方软组织的剥离，而颈椎前路手术可通过直接减压解除脊髓压迫而减少神经的进一步损伤，进而可提高手术疗效[11]。但目前对于两种术式治疗CSM的临床疗效尚无定论。本研究发现，两组手术疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明两种方法治疗的临床效果相当。本研究发现，该术式治疗可促进术后恢复，这主要与零切迹颈前路椎间融合器为微创手术、可缩小暴露范围、且手术操作也较为简便有关。

CSM常伴有病变椎体节段生理曲度改变等，可导致患者出现神经压迫症状[12]。微创小切口零切迹颈前路椎间融合器治疗是将融合装置置于颈椎间隙中，可有效彻底清除髓核组成和骨赘，解除脊髓压迫，恢复椎管容积，促进椎间隙高度及颈椎生理曲度恢复[13]。本研究结果显示，两组术后3个月椎体间高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明两种术式均能较好地恢复椎体间高度。相关研究指出，微创小切口零切迹颈前路椎间融合器治疗可更好地恢复颈椎生理结构，更为有效的恢复颈椎曲度[14]。本研究经进一步研究发现，术后3个月，两组融合节段Cobb角均大于术前，且研究组大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。另外，本研究结果显示，两组术后3 d的VAS评分均低于术后24 h，术后3个月JOA评分均高于术前，术后3个月NDI评分均低于术前，且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明将零切迹颈前路椎间融合器应用于CSM的治疗中，可促进颈椎功能恢复，这主要是因为零切迹颈前路椎间融合器可完全置入椎间隙中，最大程度上避免了与颈椎椎体前软组织接触，可减轻对周围软组织的影响，进而可促进颈椎功能的恢复。实际上，颈前路椎间融合术治疗方法的操作过程十分简单，对生物力学原理进行了充分的利用，主要利用钛板、融合器来稳定椎体[15]。此种手术所采用的材料均为聚醚醚酮（PEEK）所制而成，其制作过程比较简单，具有良好的生物相容性，利用锁定螺钉来配合融合器，以确保椎体长期稳定，而且只需通过微创小切口便能够置入融合器，避免了相邻两个节段的固化，与此同时，也规避了传统固定所致的无法吞咽风险[16]。此种治疗方法旨在减轻脊髓前方的受压程度，尽量帮助患者优化椎间隙Cobb角以及椎间隙高度，确保术后椎体稳定，以改善患者远期生存质量。

髓核压迫颈椎时，可激活局部炎症因子，使得氧化-抗氧化状态失衡，大量氧自由基生成，不仅可直接损害成骨细胞，还会诱导其凋亡，促进椎间盘退变，不利于术后恢复。相关研究也指出，氧化应激反应产生的大量氧自由基在CSM发生发展中起着关键作用[17]。本研究结果，术后3 d，两组MDA水平高于术前，GSH-Px、SOD水平均低于术前，且研究组MDA水平低于对照组，GSH-Px、SOD水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这主要与手术创伤可造成颈椎局部组织出现病理性炎症反应有关，而经微创小切口零切迹颈前路椎间融合器治疗患者的术后氧化应激水平偏低，这可能与该方法治疗的创伤较小有关。另外，本研究结果显示，研究组术后1周VAS评分低于对照组（P<0.05）。表明该术式治疗CSM，可减轻术后疼痛，这与该术式治疗可减少术中出血量、且能降低术后氧化应激反应等有关。传统钛板联合融合器治疗时因颈前路钛板的厚度较大，可导致患者出现较多并发症。但本研究结果显示，研究组并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），与相关报道结果不符[18]。这可能与本研究样本量少有关，故后期需增加样本量以进一步分析不同术式对并发症的影响。

综上所述，微创小切口零切迹颈前路椎间融合器治疗CSM，可有效减轻患者术后疼痛，降低氧化应激水平，并能改善患者颈椎功能，促进颈椎曲度恢复。

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（收稿日期：2022-01-26） （本文编辑：程旭然）