双侧去骨瓣减压开颅手术治疗重型对冲性颅脑损伤患者的临床疗效

郑岩

（山东省夏津县人民医院神经外科，山东 德州 253200）

重型颅脑损伤是高病死率、高致残率的疾病之一，发病机制是头部受外界直接或间接暴力撞击所致，患者会出现头痛、恶心、意识模糊、语言功能障碍及肢体瘫痪等症状，若不能及时采取有效的救治措施，易导致患者出现呼吸循环障碍、脑脊液耳漏、脑疝等并发症，严重者甚至死亡[1-2]。目前，临床针对重型对冲性颅脑损伤患者，以降低颅内高压为前提实施对症治疗，而降颅内压药物能否改善临床症状尚未明确，多以外科手术为首选治疗方案。近年来，临床治疗重型颅脑损伤的主要方案为常规标准单侧外伤大骨瓣减压术，通过剪开患者硬脑膜清除颅内血肿，减轻脑血管外压力，但手术易快速扩张其脑血管，增加血容量和加快脑血流量速度，提高脑膨出等并发症的发生风险，增加手术难度，影响预后效果[3-4]。随着临床对颅脑外科手术方法的不断研究，有研究[5]指出，采用双侧去骨瓣减压开颅手术，手术视野开阔，可增强血肿清除效果，有效降低颅内压，减少并发症的发生，临床疗效已得到证实。基于此，本研究选取2018 年1 月至2020 年12月本院收治的104 例重型对冲性颅脑损伤患者作为研究对象，旨在分析双侧去骨瓣减压开颅手术治疗重型对冲性颅脑损伤患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床 资 料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月本院收治的104 例重型对冲性颅脑损伤患者作为研究对象，采用随机抽签法分为对照组和观察组，每组 52 例。对照组男 35 例，女 17 例；年龄 21～76岁，平均（46.72±8.13）岁；受伤至入院时间1～6 h，平均（3.72±0.25）h；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）2～7 分，平均（4.68±0.72）分；损伤类型：脑出血10 例，脑挫裂伤26 例，弥漫性轴索损伤 16 例。观察组男 33 例，女 19 例；年龄 20～74岁，平均（47.59±9.44）岁；受伤至入院时间1～6 h，平均（4.02±0.15）h；GCS 3～7 分，平均（4.93±0.55）分；损伤类型：脑出血12例，脑挫裂伤25例，弥漫性轴索损伤15 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均以意识障碍、瞳孔变化等症状为主要临床表现，符合重型对冲性颅脑损伤诊断标准[6]；患者及其家属均对本研究知情，且签署知情同意书；本研究经本院医学伦理委员会审核批准。排除标准：合并手术禁忌证者；严重并发症者；存在近期重大手术史者。

1.3 方法 两组患者入院后均行头颅磁共振、CT检查，结合其生命体征变化及瞳孔反应酌情使用和调整甘露醇用量。

对照组行常规单侧外伤大骨瓣减压术。患者取仰卧位，保持头高脚低，经气管插管行全身麻醉，从重侧上耳屏至顶部正中线处做切口，范围前至额发际、骨窗向前至额极、后至乳突，在12 cm×13 cm骨窗范围内剪开硬脑膜，充分暴露顶叶脑、前颅窝、中颅窝等部位，根据术野清除血凝块、坏死脑组织，最后行引流管留置，缝合切口闭颅，术毕。

观察组行双侧去骨瓣减压开颅手术。患者体位、麻醉方式、入路方式同对照组，注意骨窗需控制在12 cm×10 cm～14 cm×12 cm，然后从次侧继续建立骨窗，大小为7 cm×7 cm，期间需注意，两侧骨瓣尽可能低至中窝底处，在颅骨上端预留3～5 cm骨桥。若患者出现继发性脑疝侧病变，需即刻处理；未出现病变者应注意其中线移位方向，根据病变进展情况，优先处理较明显的侧病变，如双侧硬膜外血肿侧病变；最后剪开硬脑膜，清除失活组织和血凝块后留置引流管引流，逐层缝合切口，术毕。

两组患者术后均予以常规对症治疗，如脱水、降血糖、降血压及抗感染等，并加强监测患者生命体征，若有异常及时告知主治医师，并积极处理。

1.4 观察指标 ①临床疗效评估：恢复良好，患者术后颅内压稳定，肢体功能正常；轻度残疾，患者术后颅内压稳定，肢体功能有所改善，但存在轻度障碍，生活可完全自理；中度残疾，患者术后颅内压基本控制在正常范围，肢体功能存在中度障碍，生活可自理；重度残疾，患者术后颅内压基本控制，但肢体功能障碍严重，生活无法自理，需他人协助；植物生存，患者在保持自主呼吸、血压及基本的丘脑下部及脑干功能状态下，丧失认知功能、语言表达能力和理解能力，活动无意识，无法执行命令，经刺激可睁眼或自动睁眼；死亡。②比较两组患者术前及术后1、3、7 d 颅内压水平。③比较两组患者并发症发生情况，包括脑脊液漏、外伤性癫痫、脑膨出、颅内感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“”表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组恢复程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组不同时间颅内压比较 术后1、3、7 d，两组颅内压均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间颅内压比较（，mmHg）

表2 两组不同时间颅内压比较（，mmHg）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=52）对照组（n=52）t值P值术后7 d 15.57±4.05a 24.02±4.55a 5.89＜0.05术前45.44±5.34 45.55±6.53 0.52＞0.05术后1 d 24.48±4.57a 36.52±3.48a 5.23＜0.05术后3 d 17.85±4.92a 30.25±5.14a 6.45＜0.05

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率（9.62%）低于对照组（26.93%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

重型对冲性颅脑损伤病情严重，患者头部受暴力作用造成的强烈冲击直接损伤脑组织，并出现不同程度的颅内血肿及颅内压升高。目前，颅脑损伤根据损伤部位及严重程度分为原发性损伤和继发性损伤两类。原发性损伤指患者神经功能受神经纤维断裂影响而出现损伤，脑血管损伤是主要表现之一。继发性损伤指患者机体发生病理改变，主要表现为脑缺血、脑血肿颅内压升高等。继发损伤以原发性损伤为基础，受病情发展影响所致，患者临床症状加剧，严重者出现其他并发症状，威胁患者的生命安全[7]。临床多以单侧外伤大骨瓣减压窗手术作为主要治疗术式，虽有一定疗效，但清除颅内血肿时，易受手术骨窗面积小、窗下缘位置偏高等因素影响而降低手术疗效，且因颅内压骤降，血管扩张，血流量增加，加剧脑组织损伤程度，手术外力也会损伤患者丘脑、中脑网状组织、脑桥蓝斑核等运动中枢。此外，因重型对冲性颅脑损伤患者通常合并脑挫裂伤脑肿胀，且开颅手术会加快患者急性脑膨出速度，增加手术难度，是临床颅脑外科亟待解决的医学问题之一。近年来，随着临床医学研究的不断深入，针对颅脑重伤患者脑膨出问题，相继提出过度换气、异丙酚静脉麻醉、控制性低血压、非功能区脑叶切除内减压等措施，但操作难度较大，且临床疗效并不理想[8]。

本研究结果显示，观察组恢复程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、3、7 d，观察组颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示双侧去骨瓣减压开颅手术具有较高的可行性。分析原因为，双侧去骨瓣减压开颅手术应用于颅脑重伤患者，具有以下优势：①通过扩大骨窗面积开阔手术视野，对主治医师充分清除颅内血肿、坏死脑组织提供良好的术野条件，进而促进脑脊液循环和脑血管血液回流。②早期完成手术，可减轻患者周围血管压力，改善脑组织缺血缺氧问题，避免患者出现灌注损伤。③开窗时能结合患者脑组织两侧水肿、损伤及受压情况进行操作，病灶较轻侧可应用去骨瓣减压，严重侧可应用去大骨瓣减压，对症手术治疗能防止患者脑中线移位，减轻脑干受压情况，并时刻稳定脑组织两侧颅内压，避免两侧压力不均或一侧压力过高再次损伤脑组织，可增强手术效果，减少脑膨出、脑脊液漏发生，是降低患者伤残率和病死率的有效方案[9-10]。但该术式创伤较大、手术时间长，术后脑组织需足够颅骨支持才能有效避免出现移位、摆动、变形、脑实质水份大量流动紊乱等不良后果，因此，手术期间主治医师需注意患者是否具备手术适应证，全面分析其病情，避免对机体造成其他损伤，激化医患矛盾。

综上所述，重型对冲性颅脑损伤患者采用双侧去骨瓣减压开颅手术进行治疗，是强化临床疗效和改善预后的有效方案，可降低患者颅内压及并发症发生情况，值得临床推广应用。