新冠疫情中医护人员“近身因素”研究*——对200例“医护日记”的分析

陈 天 赵 旭

“近身因素”又称近体因素，是心理弹性研究中一个十分重要却被忽略的概念。Wright等[1]在关于不利情境中儿童的心理弹性问题相关研究中，较早地提出“近身危险因素”(或称“近体危险因素”)，并认为近身危险因素是近身过程(proximal processes)的必备要素。从近身因素的起源看，该概念主要涉及两个内容，其一强调与当事人身体体验或身体经历密切相关的“具身的、涉身的”因素，其二主要是指危险性情境。

“近身”既是一个真实的过程，又是一种视角，强调“亲身经历、直接经历”。从语义层面分析，“近身”概念由“近”与“身”两个因素构成。严格地讲，近(或远)，不仅指客观的时间和空间范畴，还指社会范畴，心理学称之为心理距离。其次，身(体)，一般指称身体。部分心理学者认为，主体的认知过程均是具身的、涉身的，并称之为具身认知。叶浩生[2]认为，“具身”或“具身认知”的基本涵义是指认知对身体的依赖性，且具身认知也是根植于环境，换言之,环境/情境因素不仅影响了认知,而且成为主体实现具身认知功能的构成。身体社会学者更为直接，认为一切社会问题都绕不开身体因素[3]。特别在医学实践中，身体因素[4]、基于医学的具身认知[5]被认为是医学理论中最原始、最根本的问题。

主流媒体开辟的“医护日记”等专栏，不仅记录并储存了医护群体“具身的、涉身的”记忆，也生动地刻画出诱发医护人员心理弹性的全过程。本研究基于心理弹性、心理距离和具身认知等理论，运用扎根理论对已公布的“医护日记”数据展开三级编码工作，据此总结出“近身危险性和保护性因素清单”，并提出支持医护人员产生积极心理的具体干预措施和管理建议。

1 研究方法与编码过程

1.1 数据选取及处理过程

席居哲等[6]、Gest等[7]认为，心理弹性研究应该在类似“近体因素”上详加探查、做好资料收集和编码工作，特别是对情境信息评估及其主体适应性的编码工作。本研究通过对光明网的“一线医护日记”专栏(78个)、澎湃新闻的“医护日记”专栏(122个)的相关“日记”类的文字、图片及视频访谈(2020年1月末～4月初)整理发现：该数据基本覆盖且较好地解释了关于“近身因素”的相关主题。具体数据编码工作由2位教师各自带领1名学生，运用Nvivo 11软件导入资料，进行开放式编码(190多个节点和63个初始范畴)、主轴编码(11个主范畴)和选择性编码(3个核心范畴)，并通过不断比较数据和理论之间的内在关联，以同意度百分比(编码信度为80%)检测编码信度，进而生成理论。最终，用剩余1/3的数据对抽象出的概念范畴进行理论饱和度检验。其中，检验结果显示出现较多重复，即说明影响心理弹性、心理距离和近身因素等维度在剩余的数据资料中仍然适用。

1.2 范畴提炼与挖掘过程

首先，开放式编码。此阶段的编码工作应尽量采用原始资料的本土化语言作为标签，以便从中发现初始范畴。每个初始范畴均有代表性原始语句。限于篇幅，仅展示部分原始语句及对应初始范畴情况，见表1。

表1 开放性编码示例(部分)

其次，主轴编码。此部分的主要工作是发现、建立并说明概念类属之间的有机联系，见表2。

表2 主轴编码形成与范畴关系

再次，选择性编码。此阶段的任务是通过归纳分析并阐述主范畴之间的逻辑关系，进而从中挖掘“核心范畴”，见表3。

表3 核心编码形成与范畴关系

2 近身因素的探查结果

基于对“空间、时间和社会层面的近身因素”分析，归纳总结出危险性和保护性因素清单，见表4。进一步对这一清单进行展开和阐述，以说明疫情中医护人员心理弹性发生的具体过程和规律，见表5～表6。

表4 空间、时间和社会层面的近身危险性和保护性因素清单

表5 医护人员近身危险性因素及心理变化过程

表6 医护人员近身保护性因素及心理变化过程

2.1 近身危险性因素

主体判断影响其心理状态的依据，往往以“自我身体”为参考点，即“接近”自我身体的因素为近身因素，体现在时间、空间和社会三个层面；相反，称之为“远身因素”。如对空间距离与近身因素相关表述有“靠近医院”等；对时间距离与近身因素(身体经验)相关表述有“刚上战场”“曾参与抗击非典”“充满希望的明天”等；对社会距离与近身因素相关表述有“资深护士亲身演示”“同事交流着工作经验”“守在患者身边”“带着手套跟患者握手”“(患者)总是侧着脸”等。

2.1.1 空间层面的近身危险性因素

空间层面的近身危险性因素，是指致使主体因接触或“身处”具有负面意义的空间情境而产生负面认知反应的因素。数据显示，医护人员的负面心理反应，与区域、患者和病毒距离三个物理空间因素呈现出正相关关系，即身体越靠近疫区、患者和病毒，恐惧心理越强烈。

笔者认为，主体的负面心理反应是不确定情境与确定性推理在认知层面上冲突的结果。(1)因不确定性情境而产生的恐惧是“未知恐惧”。“没底、设想、真正”这些词语，显现出医护人员在进入疫区前对疫区情境有一个模糊的主观心理预设；一旦主体“亲身”接近并处于疫区时，主观预设和客观现实之间的冲突达到高潮，随之产生恐惧。这一过程是因医护人员对疫情和疫区缺少全面、完整的认知而造成的心理恐惧。换言之，医护人员接近疫区而产生的负面心理，是因其对所面临不确定性情境而产生的未知恐惧。(2)因确定性推理而产生的恐惧是“已知恐惧”。对于医护人员而言，接触患者意味着接触病毒，接触病毒意味着接触死亡，这两种确定性推理直接导致医护人员产生恐惧心理。第一推理：接触患者必然承担职业暴露的风险。突发事件期间医护人员需要实施更为复杂、危险的医疗行为，譬如，给患者喂食时需要除去患者的防护，给患者吸痰和清理大小便的风险更大。对此，医护人员深知必将面临前所未有的职业暴露风险。第二推理：接触病毒意味着接近死亡。新型冠状病毒因极强的传染性和高致死率特点，大大地强化了该病毒与死亡的相关性。医护人员因目睹疫情中心区域的死亡案例，且身处被污染空气之中，致使他们将接触病毒的行为视为“接触死亡”。

2.1.2 时间层面的近身危险性因素

时空概念的表述隐喻着时空一致性，故主体与事件发生时间节点的距离远近，影响着医护人员的心理状况。过去、现在和未来这三个时间维度，构成了时间-近身因素并形成了主体的心理时间线。心理时间线的相关研究显示，时间与空间存在一致性，譬如，人们会利用具体的空间范畴来表征抽象的时间概念(前-未来/后-过去以及上-未来/下-过去的心理时间线)，这就是空间—时间反应联合编码效应[8]。

(1)空间-时间反应联合编码效应得到验证。譬如，“第一次前往这个最前沿的阵地”中的“第一次”这个时间范畴伴随着“前沿阵地”空间范畴。因此，时间距离和空间距离一样，与负面心理发生的规律相同，即在当事人所感知的事件即时情境中，相对过去和未来两个时间点，越靠近现在时，负面心理越大，且身处疫情中心所经历的时间越长，负面心理产生的可能性越大。(2)经验因素(过去时)虽对医护人员的心理状态具有保护性作用，但主体现时所遭遇的经历大于个体经验(过去时)时，主体同样会产生负面心理，甚至表现出更严重的负面心理反应。对于这种相互矛盾的心理现象，部分学者发现主体在经历不利情境中存在着巨大的异质性，Rutter[9]解释这种异质性为：敏化效应(sensitizing effect)和钢化效应(strengthening effects)。敏化效应是指人们经历不利情境或者创伤的经验，有可能会增加其在处理相似应激事件时的脆弱性；相反，过往经历有可能减少其脆弱性，则为“钢化效应”[10]。在本次疫情中，具有抗击非典、抗击甲型流感和呼吸科防疫经验的部分医护人员，同样表现出了巨大的“异质性”，即抗疫经验既可作为危险性因素，也可作为保护性因素影响主体的心理状况。如部分日记反映，经验未能让医护人员在应对突发事件时更为“自如”，相反拥有丰富经验和专业知识的医护人员表现出更多的心理负担。对此，笔者认为，相似经验确实有助于医护人员构建积极的心理状态，但如果现时经历与经验情境(过去时)出现较大的情境落差时，即事件的实际严重程度大大地超出主体经验认知范畴时，负面心理同样会产生。

2.1.3 社会层面的近身危险性因素

具身交往的质量直接影响着主体的心理状况。梅洛-庞蒂[11]认为，一切社会交往的基础源于身体，或准确地说基于身体的社会“等值系统”[12]。奥尼尔[13]则更为直白，认为身体是所有社会交往的血肉质料，因为身体“对于他人的所见、所听和所感便构成了我们与他人交往的最初基础”。

(1)防护服和方言等因素，因阻碍了医患间的具身交往，而拉远了主体间的社会距离。一方面，防护服所形成的“安全屏障”可以让医护人员更加安心、专注地投入工作，但也间接地降低甚至阻断了医患间、医生间最自然的社会交往方式——具身交往。另一方面，医患间的社交受阻，还体现在方言差异上。譬如，日记中“东北医护人员”在医治武汉患者的案例中，因为方言差异所造成的社会交往低效，同样给医患沟通造成了较大困扰。换言之，当医患间的具身交往受限时，双方的社会交往距离被拉大，医护人员则因此产生负面心理反应。(2)医护人员的主动隔离、阻断亲缘关系，容易引发“孤独感”这类负面心理反应。医护人员的自我主动隔离，既是出于疫情防控的需要，也出于对家人的关心，如医护人员主动屏蔽朋友圈。但医护人员所坚守的“安全距离”，则让他们不得不面临社会交往受阻。在有限的社会交往中，特别是缺少血缘亲缘关系，往往会引发主体的“孤独感”。(3)患者、家属和组织等因素也可引起医护人员产生负面心理反应。一方面，患者病逝意味着医患关系中止，医护人员会因此而产生挫败感；另一方面，患者病逝直接促成了医患关系演变成医护人员与患者家属之间的关系，而身处隔离疫区中的医护人员，又往往难以“公关”这种远距离的社会关系。譬如，医护人员告知家属患者病逝消息，只能通过电话进行简单的“隔空安慰”，而这种方式又让医护人员感到“很无力”。

2.2 近身保护性因素

危险性事件中蕴含着保护性因素。本研究发现，围绕空间层面的近身危险性因素的探查过程中，并未明显地发现此类因素对医护人员心理弹性产生积极的作用，而从空间、时间和社会层面的近身因素来看，其本身蕴藏着巨大的保护性作用，见表6。

2.2.1 时间层面的近身保护性因素

自身经验、专业知识以及公开数据，可促使主体产生积极心理反应。(1)经验抗体和专业抗体。抗疫经验可引发医护人员心理产生敏化效应，也可引其产生钢化效应。结合以上分析发现，敏化效应具体的发生过程是，即时情境大于已有经验，经验对个体就会发生敏化效应；而所拥有经验和专业接近或大于等于即时情境，特别是长期经历相似情境，而不是偶然经历，个体就会发生钢化效应，本文称之为“经验抗体”和“专业抗体”。(2)疫情相关信息的及时公开，能有效地消除医护人员因“未知”产生的心理压力。研究发现，数据即时公开可以增加医护人员的信心，进而有效地消除主体的焦虑情绪。因此，信息及时、科学的公开能有效地消除医护群体的心理焦虑，即处于不利情景中，越是消除信息的不确定性、越是科学及时地公开信息，个体心理弹性发生的可能性越大。

2.2.2 社会层面的近身保护性因素

患者认同、同行激励及“远身”支持可形成社会层面的近身保护性因素。社会距离往往以“亲密”和“疏远”衡量关系的近与远。亲密关系具有了解、关心、相互依赖性、相互一致性、信任和承诺六种性质[14]。

虽然空间距离的远近不能决定社会距离的远近，但是同处疫区的医患间、医护间及医护人员与其他职业间的“亲密”社会距离，可促使主体产生积极心理反应。(1)患者认同因素。社会认同理论认为，“个体通过社会分类，对自己的群体产生认同，并产生内群体偏好和外群体偏见”[15]。同处疫区，医患两个群体并未出现外群体的“偏见”，而是出现了内群体的“偏好”。譬如，患者们为了防止医护人员被自己感染，主动与他们保持一定的社交距离，这一系列的举动让医护人员倍感欣慰，甚至“瞬间泪奔”。再如，患者的积极配合治疗、担心传染给医护人员而侧脸交流、主动疏远、捂住口鼻、竖起拇指、拥抱渴望、隔空感谢等行为，真实地让医护人员感觉到被“信任”而“泪奔”。又如，一句“我不认识您，但我谢谢您”的默契字条，反映了医患群体间面对共同的疫情，打破外群体“偏见”、实现内“偏好”的“跨群”认同现象。(2)医护同行激励因素。譬如，同处疫区，面对相同的职业暴露，医护人员间的互相打气、共同分享稀缺物资、共同守护等行为，激发着医护人员的积极心理反应。再如，同行坚持工作行为，特别身患疾病仍坚持抗疫的行为，激发了医护人员的敬业精神。又如，经验的分享，让医护人员之间的陌生感消失，形成了“老同事”般的支持关系。(3)“远身”社会支持因素。非疫区中心的亲缘关系、工作关系和其他社会群体的支持行为，影响着疫区中医护人员的心理状态。譬如，亲友期盼和点赞、相关职业所提供的保障服务、致敬行为等，激发着医护人员产生积极心理反应。“司机师傅不远千里”“执勤警察远远站定”，描述了其他社会群体并未“置身事外”，这些一系列的行为举动，拉近了与医护人员与社会的距离。

3 讨论

3.1 近身因素探查结果分析

首先，空间、时间和社会层面的近身危险性因素的探查过程显示：因接近不确定性、未知空间引起的恐惧，是由具身认知引起的，且处于危险性的情境中，空间层面的近身因素往往表现为危险性因素；过往经验及专业能力会对医护人员的心理产生敏化作用，且超长、超强的工作时间必然会引起主体产生较大的心理压力；与患者被隔离一样，医护人员因隔离而难以满足其具身的社会需求，同样会产生负面心理。

其次，空间、时间和社会层面的保护性因素的探查过程显示：过往经验及专业能力也会产生钢化作用，且钢化作用的发生的条件是：个体经验、专业能力与情境越是匹配，积极心理反映发生的可能性越高；及时、科学地公布数据，有利于引发医护人员展开积极推测和畅想，进而充满信心和期待；同行之间的激励行为、分享行为及相关社会群体的“远身”支持行为，特别是患者认同，对医护人员产生积极心理反应的作用明显。

3.2 干预对策及管理建议

第一，空间层面的近身因素虽主要表现为危险性因素，但处于危险情境中的主体，通过主动参与空间改造，可以实现积极心理的产生。因此，积极鼓励处于陌生的、危险的情境中的医护人员，按照自己熟悉的环境重新改造、安置、规划工作空间，有利于职业群体尽快地产生适应性心理。而要实现从陌生到熟悉、从不确定到确定这一认知变化过程，应该强调医护人员的主动精神，多鼓励医护人员科学主动地改造客观环境，增强情景适应能力。

第二，从时间层面的近身维度看，通过提高职业认知和职业责任、强调专业和经验分享等干预措施，可以有效地促使医护人员积极心理的发生。首先，在职业人群“亲身”进入不利情境之前，尽快地基于职业群体特征强化其专业属性与事件属性之间的关联性。譬如，在本次疫情中，及时准确地公布关于疫区、患者和病毒的最新客观情况，特别为即将进入疫情中心的医护人员，提供充分的近身因素信息及医学专业知识，强化近身因素、职业属性和不利情境之间的关联性，促进职业人员快速地产生适应性心理，恢复正常的心理水平。其次，针对高强度工作所造成的职业人群身心压力过大，可以通过强化医护人员的职业责任重要性，促使其从职业中获得较高的职业责任意识。最后，尽可能减少个体经验和专业能力所引起的敏化作用，增强其钢化作用。譬如，应对此类重大突发性公共卫生事件，应尽可能地组织调动经验丰富、专业相近的职业人群参与抗战疫情，并尽可能地将这群核心医护人员的工作经验和专业知识及时分享，特别对于缺少经验和专业不对口的医护人员。

第三，从社会层面的近身维度看，鼓励医患进行常态的，特别是具身性质的社会交往。首先，在不利情境中，强调职业成就，有利于医护人员对本职工作产生较高使命感、较高的职业认同，从而促进积极心理的发生。譬如，本次疫情中，患者治愈出院以及医护人员获得患者认同等事件，直接给医护人员带来较高的职业成就感，从而引起该职业群体较高的职业认同。其次，在不利情境中，消除医患双方被隔离而产生的孤独、压力等负面心理状态，需要医患双方尽可能地表现出主动的具身社交行为，以满足其社会交往的需要。特别是医护人员应主动与患者进行常态性的、具身性质的接触行为[16]，譬如握手、拉手等行为，这不仅利于消除患者的负面心理，也同样利于医护人员产生积极心理。同时，鼓励身处疫区的医护人员主动与亲朋好友保持联系，特别是具有血缘和亲缘关系的亲人，能较为明显地消除医护人员的孤独感。最后，在科学防护、有效隔离的情况下，尽可能地鼓励医护人员给予患者足够的身体接触，不仅体现了社会交往中身体因素的重要作用，也体现了医护人员的人文精神，这种人文精神同样也有利于医护人员产生心理弹性。