急诊气管插管呼吸机相关性肺炎相关因素及感染病原菌分析

钟 旗，江 俊，陈宗飞，刘凤玲

（来宾市人民医院急诊医学科，广西来宾 546100）

呼吸机机械通气是危重症常用辅助治疗手段，可替代和维持患者的呼吸功能，增加肺通气量，缓解缺氧症状。气管插管机械通气是临床常用的有创机械通气方式，通过经口插管或气管切开的方式连接呼吸机，但这一方式属于侵入性操作，会破坏呼吸道的天然屏障，也对机体造成较大刺激，容易引发下呼吸道感染，增加气管插管呼吸机相关性肺炎发生率[1-2]。而危重症患者本身病情危重、免疫功能差，发生感染的风险更高，且对感染的耐受性差，一旦发生气管插管呼吸机相关性肺炎，不仅增加了原发疾病的治疗难度，而且加速病情的恶化，提高病死率[3]。气管插管呼吸机相关性肺炎的耐药性不断增加，临床抗菌药物的选择难度较大，也不利于预后的改善[4]。因此，研究急诊气管插管呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及影响因素、合理选择抗菌药物并采取强效防治措施，对提高病情诊治效果至关重要。本研究进一步分析急诊气管插管呼吸机相关性肺炎患者感染病原菌及相关危险因素，为临床干预提供参考，现道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年12月至2021年10月来宾市人民医院收治的50例因急诊气管插管引发呼吸机相关性肺炎患者的临床资料，将其作为观察组，另回顾性分析同期院内50例急诊气管插管未引发呼吸机相关性肺炎患者的临床资料，将其作为对照组。观察组患者中男性29例，女性21例；年龄23~86岁，平均年龄（62.8±11.4）岁。对照组患者中男性27例，女性23例；年龄22~84岁，平均年龄（62.5±11.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经来宾市人民医院伦理委员会批准。纳入标准：①观察组患者均符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]中呼吸机相关性肺炎的诊断标准；②观察组患者均在机械通气48 h后或拔管48 h内发生肺炎，影像学检查显示肺部存在炎性阴影或出现新的炎性病灶，听诊肺部有明显湿啰音，伴体温升高、咳嗽、咳脓性痰等症状。排除标准：①合并肺水肿、肺栓塞、肺结核、急性呼吸窘迫综合征等疾病；②严重全身感染性疾病；③存在气管插管禁忌证等。

1.2 研究方法 病原菌鉴定与培养。严格执行无菌操作，采用支气管肺泡灌洗方法，获取患者呼吸道深部痰液标本3 mL，置于无菌容器，快速送检。在微生物培养室进行细菌培养，在显微镜下粗筛，在低倍视野下白细胞计数（WBC）＞25个、上皮细胞＜10个，或WBC/上皮细胞＞2.5，以此作为合格标本进行细菌配合及药敏实验[6]。采用全自动细菌鉴定系统（法国生物梅里埃公司，型号：VITEK-AMS），严格按仪器操作说明进行操作。药敏测试。采用纸片扩散法（K-B法）进行结果判定[7]。收集患者的病历资料，包括性别、年龄、使用抗菌药物情况、机械通气时间、胃内容物吸入情况、导管留置等，分析呼吸机相关性肺炎的相关因素。

1.3 观察指标 ①统计急诊气管插管呼吸机相关性肺炎的病原菌分布。②统计主要革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性。③分析影响急诊气管插管呼吸机相关性肺炎的危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验，影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者病原菌分布分析 50例患者中，共检出96株病原菌，其中，革兰氏阴性菌70株（72.92%），革兰氏阳性菌21株（21.88%），真菌5株（5.21%），见表1。

表1 观察组患者病原菌分布分析

2.2 主要革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药性分析 主要革兰氏阴性菌中，肺炎克雷伯菌对头孢唑林、氨苄西林、庆大霉素耐药率均为100.00%，铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率100.00%，3种病原菌对抗菌药物的耐药性普遍较强，见表2。

表2 主要革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药性分析

2.3 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性分析 主要革兰氏阳性菌中，肺炎链球菌对红霉素耐药率为100.00%，金黄色葡萄球菌对克林霉素耐药性较高，金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌均对万古霉素有较高的敏感性，见表3。

表3 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性分析

2.4 气管插管呼吸机相关性肺炎单因素分析 两组患者预防性使用抗生素、联合使用抗菌药物、胃内容物反流、意识障碍、低蛋白血症、机械通气时间、APACHEⅡ评分、留置胃管、抑酸剂使用时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 气管插管呼吸机相关性肺炎单因素分析[例(%)]

2.5 气管插管呼吸机相关性肺炎多因素分析 Logistic多因素分析显示，预防性使用抗生素、联合使用抗菌药物、机械通气时间≥5 d、抑酸剂使用时间＞3 d、意识障碍、胃内容物反流、留置胃管、低蛋白血症、APACHEⅡ评分≥15分为气管插管呼吸机相关性肺炎的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表5 气管插管呼吸机相关性肺炎多因素分析

3 讨论

随着机械通气在临床的广泛应用，大大提高了危重症患者的救治效果，但气管插管呼吸机相关性肺炎发生率也明显升高。气管插管呼吸机相关性肺炎属于医源性感染，临床的发病率高达15%~65%，病死率达23%~47%，临床治疗难度大，预后较差[8]。

由于临床抗菌药物存在不合理应用甚至滥用的情况，导致气管插管呼吸机相关性肺炎的病原菌耐药性及病原菌变异性问题越发突出，明显增加了临床选择抗菌药物的难度，也降低了抗感染疗效，影响治疗及预后效果[9]。因此，早期明确急诊气管插管呼吸机相关性肺炎病原菌的分类及耐药性情况，对临床治疗有重要意义。本研究中，患者感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，其中鲍氏不动杆菌的占比最高，而革兰氏阳性菌、真菌的感染率相对较低。可能因鲍氏不动杆菌广泛存在于医疗环境中，其对各类抗菌药物均存在不同程度耐药性，而铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌也存在耐药性，铜绿假单胞菌可产生藻酸盐生物膜，发挥物理屏障作用，降低抗菌药物敏感性[10]，提示革兰氏阴性菌呈现多药耐药。革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等均对万古霉素有较强敏感性。真菌总体的感染率较低，但临床仍需警惕其呈增长趋势。

本研究多因素Logistic分析显示，预防性使用抗生素、联合使用抗菌药物、机械通气时间≥5 d、抑酸剂使用时间＞3 d、意识障碍、胃内容物反流、留置胃管、低蛋白血症、APACHEⅡ评分≥15分等是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素。这可能是因需要行气管插管呼吸机辅助通气的患者均为危重症，存在免疫功能、器官功能下降的情况，而预防性使用抗生素、联合使用抗菌药物易造成病原菌变迁、耐药的情况，反而增加了呼吸机相关性肺炎的发生率[11]。通气时间、抑酸剂使用时间的延长，使病原菌更容易入侵下呼吸道，也增加了呼吸机相关性肺炎的发生率[12]。

综上所述，急诊气管插管呼吸机相关性肺炎患者感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，耐药性较为普遍，临床应选择敏感性抗菌药物，尽量避免相关危险因素，以降低气管插管呼吸机相关性肺炎的发生率。