围术期异体输血对结直肠癌患者术后免疫功能及预后的影响观察

王康龙，林国参，曾 杨

（1.中山大学附属第六医院输血科；2.中山大学附属第六医院小肠内镜科，广东广州 510655）

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，可发生于直肠至结肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠多见，好发于中老年人，临床可有大便性状改变、便血、腹痛等表现[1-2]。结直肠癌发病率和死亡率较高，对人们健康造成极大的威胁[3]。手术切除病灶是治疗结直肠癌的主要手段之一，由于癌细胞侵蚀造血干细胞，癌症患者多有贫血症状，在围术期表现更甚，异体输血是治疗癌症患者贫血的主要手段，可改善患者贫血状态，提高其手术耐受力[4]。近年来有研究提出，异体输血可能会导致患者不良预后，但其主要作用机制并不明确[5-6]。异体输血的不良反应可能会抑制机体免疫功能，从而引起一系列的不良反应，影响患者预后，为进一步证实这一观点，本研究探讨围术期异体输血对结直肠癌患者术后免疫功能及预后的影响，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2020年8月中山大学附属第六医院115例行手术治疗的结直肠癌患者为研究对象进行回顾性分析，根据其围术期是否输血分为输血组（66例）和无输血组（49例）。输血组患者中男性34例，女性32例；平均年龄（56.35±13.45）岁；肿瘤分期：0~I期2例，IIa~IIc期20例，IIIa~IIIc期25例，IV期19例；肿瘤分化程度：高分化5例，中分化54例，低分化7例；淋巴结转移：有转移27例，无转移39例。无输血组患者中男性34例，女性15例；平均年龄（57.87±11.86）岁；肿瘤分期：0~I期7例，IIa~IIc期23例，IIIa~IIIc期12例，IV期7例；肿瘤分化程度：高分化8例，中分化39例，低分化2例；淋巴结转移：有15例，无34例。两组患者年龄、性别、肿瘤分期、分化程度及有无淋巴结转移等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会批准。纳入标准：①均符合《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年,北京)》[7]中结直肠癌的诊断标准并行手术切除病灶者；②临床资料完整。排除标准：①合并其他肿瘤者；②有凝血功能障碍者；理，满足正态分布的计量资料以（）表示，组间③有免疫功能障碍者；④术前2周内有放化疗史者。

1.2 治疗方法 两组患者均符合手术指征，并做好术前准备，于腹腔镜下行病灶切除。输血组患者均于术中或术后接受异体输血。无输血组患者仅给予补液。两组患者手术均顺利进行，术后均给予营养支持、维持性放化疗等对症治疗。维持性化疗均采用一线XELOX化疗方案，即奥沙利铂[齐鲁制药(海南)有限公司，国药准字H20093167，规格：50 mg/瓶]130 mg/m2行静脉注射，1次/d，卡培他滨片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20133365，规格：500 mg/片）每次口服1 250 mg/m2，2次/d，治疗2周后，停药1周后继续服用。3周为1个疗程，共治疗8个疗程。

1.3 观察指标 ①比较两组患者免疫功能及凝血功能。于输血及补液前后抽取患者空腹静脉血5 mL，离心（3 500 r/min转速，时间5 min）后，取上清液，采用免疫荧光法检测患者的T细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平；采用全自动凝血分析仪（沃芬公司，国械注进20163150119，型号：ACL TOP 750 LAS）检测凝血功能指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）]。②比较两组患者肿瘤标记物阳性率。于手术前后抽取患者空腹静脉血5 mL，离心（3 500 r/min转速，时间5 min）后，取上清液，采用酶联吸附法检测患者血液中癌胚抗原（CEA）和糖抗原CA-199的含量，设定CEA≥5.0 ng/mL或糖抗原CA-199≥37 ng/mL为阳性，比较两组患者的CEA和CA-199阳性率。③比较两组患者总生存率。自患者入院确诊之日起开始通过电话、门诊治疗相结合的方式进行随访，随访时间截至2021年1月，比较两组患者总生存率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据处比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，Kaplan-Meier分析异体输血对预后生存的影响，行Log-rankχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者免疫功能指标比较 输血组患者的CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值显著低于输血前，CD8+百分比高于输血前，无输血组患者补液后CD4+百分比显著低于补液前，差异有统计学意义（P＜0.05）；输血组患者输血后CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均低于无输血组，CD8+百分比高于无输血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者免疫功能指标比较（）

表1 两组患者免疫功能指标比较（）

注：与同组输血或补液前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组患者凝血功能指标比较 输血或补液后两组患者PT显著高于输血或补液前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者PT、APTT、TT、FIB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者凝血功能指标比较（）

表2 两组患者凝血功能指标比较（）

注：与同组输血或补液前比较，*P＜0.05。PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；FIB：纤维蛋白原。

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2.3 两组患者肿瘤标记物阳性率比较 术后两组患者肿瘤标记物阳性率显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者肿瘤标记物阳性率比较[例(%)]

2.4 两组患者总生存率比较 随访截至2021年1月，输血组患者总生存率为81.82%，无输血组为79.59%，两组比较，差异无统计学意义（HR=0.965，P=0.934，95%CI=0.413~2.253），见图1。

图1 两组患者总生存曲线

3 讨论

结直肠癌病死率较高，可能与饮食、遗传、生活方式等因素有关，好发于中老年人群。随着社会的发展，人们生活方式和饮食习惯的改变，发病呈年轻化趋势[8-9]。因癌细胞的侵蚀、患者自身营养状态不佳、放化疗等因素，导致患者多有慢性贫血的表现，故在围术期采取输血的方式来维持患者血红蛋白含量，以改善患者贫血症状，提高患者的手术耐受性，异体输血是临床常用的干预措施之一[10-11]。

既往有研究显示，异体输血可导致患者产生一系列免疫反应，但其免疫反应对患者的利弊临床尚无统一结论[12-13]。T细胞介导的免疫细胞因子在抗肿瘤作用中具有重要地位[14-15]，CD3+、CD4+、CD8+是其具代表性的免疫细胞亚群，CD3+水平变化可反映机体总体免疫功能状态；CD4+属于辅助性T细胞，具有协助细胞及体液免疫功能；CD8+与CD4+作用相反，具有杀伤或抑制T细胞免疫作用，正常情况下，两者处于平衡状态，而CD3+、CD4+水平异常下降，CD8+水平异常上升提示患者可能存在免疫功能紊乱[16-17]。

本研究显示，输血后输血组患者的CD3+、CD4+百分比显著低于输血前，CD8+百分比显著高于输血前，且输血组患者的CD3+、CD4+百分比低于无输血组，CD8+百分比高于无输血组，且无输血组补液前后CD4+/CD8+比值比较，差异无统计学意义。提示输血组患者的免疫功能可能下降，孙小纯等[18]研究中也指出，采取异体输血的肿瘤患者免疫功能受到负面影响。分析原因，异体输血可使患者产生免疫应激反应，使其免疫细胞活化受到抑制，阻碍免疫调节，导致免疫功能下降。且在病灶切除后，可能会有癌细胞的残留，其是导致患者复发的主要因素，而异体输血所导致的免疫抑制可能影响机体免疫系统对残留癌细胞的清除作用，促进其肿瘤复发[19]。张春丽等[20]研究也发现大量输血可能会降低凝血功能，本研究显示，两组患者输血前后凝血功能比较，差异无统计学意义，可能与本研究患者输血量相对较少有关。本研究显示，两组患者术后肿瘤标记物阳性表达率及两组患者的总生存率比较，差异无统计学意义，与张冬霞等[21]研究存在差异，可能与研究对象及随访时间存在差异有关。异体输血与肿瘤患者预后的关系仍需进一步进行探讨。

综上所述，异体输血可能会对患者产生免疫抑制，损害患者免疫功能，临床医师应对患者的机体免疫状况进行综合评估后，确定是否需要进行异体输血，以减少损害患者的免疫功能。但本研究为回顾性研究，样本选取较少，在结果呈现上可能存在选择性局限，需扩大样本量进行深入研究。