B超检查和宫腔镜检查对绝经后阴道流血患者子宫内膜病变性质的诊断效能分析

安慧蒙，郭钰珍

绝经后阴道流血(postmenopausal bleeding，PMB)在绝经后女性的发病率约为10%[1-2]，是妇科门诊的常见病。临床将自然绝经时间超过1年，出现血性白带、阴道不规则流血等临床症状定义为PMB[3]。PMB的主要发生机制与绝经后女性内分泌系统紊乱、卵巢功能快速衰退、雌激素水平下降及自身免疫力较差有关。PMB常见的病理变化包括子宫内膜生理性萎缩、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫炎性改变及子宫黏膜下肌瘤等良性病变。但在PMB患者中有10%～30%是由子宫内膜癌引起。有研究表明，90%以上子宫内膜癌患者的临床表现为PMB[4]。目前，临床上多通过B超、宫腔镜检查和病理检查诊断PMB的病变性质。研究显示，肥胖、高龄、高血压及糖尿病史、多次阴道流血、阴道流血量多、初潮早、绝经年龄较大、无法受孕和雌激素治疗史等均可增加绝经后女性发生子宫内膜癌的风险[2，5]。一项荟萃分析显示，子宫内膜增厚与子宫内膜癌发生呈正相关[6]，但其截断值未能确定。鉴此，本研究旨在分析宫腔镜检查和B超检查对子宫内膜病变性质的诊断效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过医院电子病历系统回顾性收集2015年9月至2017年9月因PMB在兰州大学第二医院妇科就诊并行手术治疗的211例患者的临床资料，包括年龄、绝经年限、绝经年龄、慢性病史，以及生化检查、病理检查和影像学检查结果等资料。211例患者年龄46～80(57.57±6.96)岁，绝经年龄40～58(49.83±2.92)岁，绝经年限1～30年，中位时间为5年。根据子宫内膜病理检查结果分为非恶性病变组152例，恶性肿瘤组59例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)绝经1年以上；(2)激素替代治疗时间不短于1年的阴道出血，或白带中有血液；(3)入院后行妇科检查、宫颈液基薄层细胞制片及阴道分泌物检查、经阴道超声检查、宫腔镜检查等，检查结果资料完整。排除标准：(1)宫颈病变及卵巢病变引起的阴道流血；(2)缺少B超、宫腔镜或病理检查结果。

1.3检查方法

1.3.1 B超检查 采用GE8彩色多普勒超声进行检查，探头频率5.0～8.5 MHz，探查子宫、双侧输卵管和卵巢，检查指标：子宫的长度、宽度、厚度，子宫内膜形态，双侧输卵管和卵巢异常情况。子宫内膜厚度为子宫前后壁肌层表面两层内膜纵向的最大距离[7]。

1.3.2 宫腔镜检查 采用Olympus公司生产的硬性宫腔镜进行检查，外径3 mm，30°角，外鞘4.5 mm。在没有麻醉作用下，通过生理盐水持续灌流进行膨宫，冷光源照明下进行操作。宫腔镜通过阴道后，系统地检查宫颈、宫腔前后壁和左右侧壁，并通过旋转宫腔镜镜头观察输卵管开口。镜子退出过程中观察整个宫腔。

1.3.3 病理检查 在宫腔镜下发现异常后做分段诊刮或宫腔镜辅助的病灶活检，将取出的标本送病理检查。首先将组织芯片置于烤片机脱蜡，后依次通过二甲苯及不同浓度梯度乙醇(100%，95%，75%)，苏木精水溶液染色，以不同梯度浓度乙醇(75%，95%)脱水，伊红染色，以无水乙醇和二甲苯进行脱水、透明，晾干后封片，光学显微镜下观察。

2 结果

2.1病理诊断结果 211例PMB患者病理检查诊断为子宫内膜非恶性病变152例(72.04%)。其中，子宫内膜息肉47例(30.92%)，子宫黏膜下肌瘤35例(23.03%)，子宫内膜炎15例(9.87%)，萎缩型子宫内膜33例(21.71%)，子宫内膜简单型和(或)复杂型增生20例(13.16%)，子宫内膜非典型增生2例(1.32%)。子宫内膜恶性肿瘤59例(27.96%)。

2.2两组一般情况比较 与非恶性病变组比较，恶性肿瘤组年龄更大，绝经年限更长，子宫内膜更厚，合并高血压、糖尿病的比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.3B超检查结果与病理检查结果比较 B超检查结果显示宫腔占位47例，经病理检查证实，37例为子宫内膜恶性肿瘤，其余为子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤。B超检查结果显示子宫内膜增厚33例，经病理检查证实9例为子宫内膜恶性肿瘤，8例为子宫黏膜下肌瘤。B超检查结果显示子宫内膜息肉36例，经病理检查证实30例为子宫内膜息肉。B超诊断子宫内膜息肉的灵敏度和特异度分别为63.83%和96.34%；诊断子宫黏膜下肌瘤的灵敏度和特异度分别为48.57%和99.43%；诊断子宫内膜恶性肿瘤的灵敏度和特异度分别为11.86%和96.05%。见表2。

2.4宫腔镜检查结果与病理检查结果比较 宫腔镜检查诊断为子宫内膜息肉51例，其中46例与病理检查结果一致，灵敏度为97.87%，特异度为96.95%。宫腔镜检查诊断为子宫内膜恶性肿瘤62例，其中57例与病理检查结果一致，灵敏度为96.61%，特异度为96.71%。宫腔镜检查诊断为子宫内膜简单型和(或)复杂型增生12例，其中有10例与病理检查结果一致，另2例为子宫内膜恶性肿瘤，灵敏度为50.00%，特异度为98.95%。宫腔镜检查诊断子宫内膜炎的灵敏度和特异度分别为93.33%和99.49%。诊断子宫黏膜下肌瘤的灵敏度和特异度分别为91.43%和98.86%。见表3。

表2 B超检查与病理检查结果比较(n)

表3 宫腔镜检查与病理检查结果比较(n)

2.5子宫内膜厚度对子宫内膜恶性肿瘤的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，子宫内膜厚度具有诊断子宫内膜恶性肿瘤的价值[AUC(95%CI)=0.877(0.828～0.926)，P=0.001]。其最佳截断值为5.50 mm，灵敏度为71.19%，特异度为88.16%。见图1。

图1 子宫内膜厚度诊断子宫内膜恶性肿瘤的ROC曲线图

3 讨论

3.1PMB患者可由良性病变和恶性病变引起，10%～15%的PMB患者被诊断为子宫内膜癌[8]。另有研究显示，10%～30%PMB患者的临床症状是由子宫内膜癌引起[4]。本研究结果显示，PMB患者的病理类型以子宫内膜恶性肿瘤所占比例最高，达27.96%。因此，有必要采取高效率的诊断方法，从PMB患者中早期筛查出子宫内膜恶性肿瘤。有研究探讨了子宫内膜恶性肿瘤和临床特点的关联。随着人口平均寿命增加，高血压、糖尿病、肥胖等高危因素的出现，子宫内膜癌的发病率呈持续上升和年轻化趋势[9]。PMB患者罹患子宫内膜恶性肿瘤的风险因素包括年龄、绝经年限、反复阴道流血、体质量指数和糖尿病等[2，10-14]。Salman等[2]针对142例子宫内膜厚度>4 mm的PMB患者开展研究，结果显示，年龄>50岁，每次阴道流血量>5片卫生巾吸血量、反复阴道流血是子宫内膜癌发生的独立危险因素。本研究结果也显示，与非恶性病变组比较，恶性肿瘤组年龄更大、绝经年龄更长，子宫内膜更厚，合并高血压、糖尿病的比例更高，提示患者的临床特征有助于临床医师鉴别PMB患者的病变性质。

3.2超声检查现已成为诊断PMB的一线检查方法[6，15]。但本研究结果显示，B超诊断子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜恶性肿瘤的灵敏度较低，分别为63.83%、48.57%和11.86%，与刘娟[16]的研究结果相似。在本研究中，子宫内膜恶性肿瘤在B超上无特异表现，多表现为宫腔占位和子宫内膜异常增厚。在B超提示宫腔内占位者中，78.72%经病理检查确诊为子宫内膜恶性肿瘤，其余为子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤。另有研究显示，对于经阴道超声(transvaginal ultrasound,TVUS)检查提示有宫腔内占位的PMB，很可能是子宫内膜癌、息肉恶变的表现[17]。因此，B超检查的灵敏度虽较低，但仍有作为PMB患者初筛检查的应用价值，对进一步诊断和治疗起到分流作用。

3.3目前，宫腔镜检查被越来越多用于PMB患者的诊断和治疗，其可以准确、简便、快速地评估宫腔病变情况，对可疑病灶可取足量组织行进一步检查。本研究结果显示，除子宫内膜增生，宫腔镜检查对其余病理类型诊断的灵敏度、特异度均较高，与Sarvi等[18]及Mathlouthi等[19]的研究结果相似。然而，其对子宫内膜简单型或(和)复杂型增生诊断的灵敏度较低，仅为50.00%，这可能与宫腔镜检查医师的诊断水平有关，需要不断接受培训，积累经验，以提高诊断的准确度。

3.4子宫内膜厚度可用于预测子宫内膜癌的发生风险。Bruchim等[20]的研究将子宫内膜厚度和绝经年限联合起来预测子宫内膜癌的发生风险，结果显示，子宫内膜厚度为6 mm且绝经年限为5～15年，或子宫内膜厚度为5 mm且绝经年限>15年，对预测子宫内膜恶性肿瘤发生具有实用价值。本研究中，B超检查提示子宫内膜异常增厚者，经病理检查有诊断为子宫内膜息肉、子宫内膜恶性肿瘤、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜增生等，故对此类患者应取组织进行活检，以排查子宫内膜恶性肿瘤。但对于子宫内膜厚度达到何界值时需行有创的组织检查，研究者仍未能达成一致[21-24]。Epstein和Valentin[25]认为，TVUS测量子宫内膜厚度为4～5 mm是预测子宫内膜恶性肿瘤的最佳截断值。而Timmermans等[6]研究结果显示，3 mm是预测子宫内膜癌的理想截断值。本研究结果显示，子宫内膜厚度可有效诊断子宫内膜恶性肿瘤，其最佳截断值为5.50 mm。

综上所述，B超可作为PMB患者的初筛检查。对可疑宫腔内病变者，可进一步行宫腔镜检查，必要时取组织进行病理检查，提升诊断的准确性。对于B超提示子宫内膜厚度>5.50 mm的PMB患者，子宫内膜恶性肿瘤的发生风险较高，应引起临床医师的警惕，尽早明确诊断。