新生儿PICC导管相关性血流感染影响因素及预防措施的研究进展

2022-05-09李妙兰刘雪云

中国药学药品知识仓库 2022年8期

李妙兰?刘雪云

摘要：外周中心静脉置管（PICC）技术在新生儿重症病房（NICU）中开展日益广泛，成为早产儿尤其是极低出生体重儿和超低出生体重儿的重要生命通道。但新生儿PICC导管由于各种因素导致导管相关性血流感染（ CRBSI）发生率较高，这对于新生儿疾病的治疗、预后和住院时间及费用方面都有很大的影响。因此对新生儿PICC导管相关性血流感染的影响因素及预防措施进行综述，以期引起临床上对新生儿CRBSI的重视，强化管理，提高预防意识，降低CRBSI发生率，为临床CRBSI的预防提供建议和指导。

关键词：新生儿;PICC;导管相关性血流感染;影响因素;预防措施

【中图分类号】 R272.1 【文献标识码】 A 【文章编号】2107-2306（2022）08--02

外周中心静脉置管（PICC）技术在新生儿重症病房中已成为早产儿尤其是极低出生体重儿和超低出生体重儿的重要生命通道。新生儿静脉通路的顺畅，减轻了反复穿刺带来的痛苦，减少了血管活性药、钙剂或营养液体的外渗引发的水肿、壞死、挛缩等不良反应，为新生儿的救治带来了很大的帮助。但由于各种原因该技术也很容易发生导管相关性血流感染（ CRBSI）等一系列的并发症，不仅会影响到原发病的治疗，甚至还可能延长新生儿住院的时间，增加病人的费用，使新生儿病死率增长。因此，如何通过有效的方式来实现PICC导管的积极效果得到充分发挥、防止因为一些不良反应所导致的医疗资源浪费和治疗成本的增加、医院感染发生率提高是我们当前密切关注的内容。本文就近年来国内导管相关性血流感染（CRBSI）危险因素及预防护理进展进行综述，从而为临床导管相关性血流感染的预防提供建议和指导。

一、血管导管相关感染的定义

血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后 48 h 内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38 ℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[1] 。

二、 CRBSI感染途径

CRBSI常见感染途径有 3种： 1.经皮肤、血源性感染。内在因素是新生儿自身带有感染病灶或皮肤定植菌，外在因素是医护人员消毒隔离不严格、污染穿刺点周围皮肤、皮肤消毒剂受污染、穿刺点周围伤口污染等。2.导管接口引发的感染。因护理消毒技术不规范而导致导管接口污染，或因连接输液器时消毒不到位导致细菌侵入管腔而引起CRBSI，此类感染是可控的感染类型，但是在临床上却很常见。3.输注药液被污染。液体、药物、外来杂质、操作过程中的污染。

三、新生儿留置 PICC导管致CRBSI危险因素

有研究[2]分析显示，早产儿、低出生体重儿、气管插管、抗菌药物使用、中心静脉置管时间和住院时间等是引起新生儿血流感染的高危因素;其中独立危险因素主要有早产儿和低出生体质量儿，考虑主要与患儿的免疫功能相关。

3.1 患者自身因素新生儿自身皮肤屏障功能薄弱、免疫能力低下等因素是导致 CRBSI 的重要因素。新生儿皮肤极为娇嫩，表皮厚度仅为成人的 60%，皮肤黏膜的屏障功能相对较差，极易遭受损伤而引起细菌入侵，再加上新生儿皮肤中的含水量与 p H 值均较高，是细菌寄生与繁殖的温床;而新生儿自身免疫力普遍较低，免疫球蛋白的不足为细菌入侵引发感染提供了条件[3]。新生儿身体的特殊性导致了CRBSI的高发率：出生时胎龄小于37周、胎膜早破、出生时体质量、机械通气、既往抗菌药物治疗、应用第3代头孢菌素、住院时间、新生儿肺透明膜病及肺发育异常、新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿患者感染多重革兰阴性菌感染的危险因素[4] 。

3.2 护理人员的因素护士置管操作技术不熟练，患儿血管条件差，反复局部多次穿刺和送管，导致血管内壁损伤或误伤其他血管引起局部血肿形成而致使感染的风险增大;穿刺时间过长，无菌物暴露在空气中时间过久引起人为的导管医源性感染。在 PICC 维护过程当中，护士无菌观念意识薄弱，未能严格执行无菌操作原则，导致皮肤污染未做到彻底消毒，残留的细菌可沿导管表面转移黏附或是定植在导管上。

3.3 导管留置时间导管留置时间长短在不同程度上可引发感染。有研究[5]显示 CRBSI 发生率与留置时间长短的差异有一定关系，留置时间< 20天的患儿感染发生率明显低于≥20天的早产儿。导管感染过程中的一个主要步骤是在腔外和腔内形成生物膜，其中在长期保留超过10天的导管中，易在内表面上形成生物膜，抗生素对生物膜非常难以渗透，嵌入生物膜中的细菌由于其低代谢率而不易受抗生素的影响，因此，如果不移除受感染的物体，很难根除感染。

3.4 无菌敷料与输液接头相关因素敷料更换是导管维护中的关键环节。新生儿尤其是早产儿皮肤娇嫩，频繁更换敷料容易造成医用粘胶相关性皮肤损伤;在敷料更换过程中，穿刺部位暴露，容易污染局部皮肤，引起穿刺口感染或CRBSI[6]。PICC导管接头滤器也是常见的感染之一，在连接输液时，接头处粘来自皮肤、导管接头等处的细菌，消毒不到位有可能促使微生物进入静脉管道而引发感染;有研究[7]表明输液装置接头多次分离、连接装置死腔冲管不干净、输液接头消毒时消毒剂未晾干等都可能导致污染。

3.5 药物的因素受污染的药液经 PICC 输入可引起导管相关性感染。有条件的药物配置交由静脉配置中心来配置;在病区配药室配置的要改善环境，每天做好室间、物表的消毒，严格遵循无菌操作原则。对调配药品的有效期、完整性、澄清度进行检查，保证药物的稳定性。一次性营养液装置袋注射器、药品、器材需保证在有效期内且包装完好，规范配置操作规程，按照配置流程完成静脉营养液配置[8]，并做到现用现配。连接输液器和输液接头时严格消毒。应使用不含防腐剂的生理盐水进行封管，不应使用无菌注射用水冲洗导管;冲管液宜使用一次性单剂量的生理盐水;特殊情况下使用袋装生理盐水时，应保证有效消毒，防止交叉感染，严格执行一人一用一弃[9]。

四、PICC导管相关血流感染的预防管理

有研究[10]表明中心静脉导管集束化干预策略能有效降低CRBSI 的发生。大量临床实践证明有效的预防措施可以使导管相关性感染率降低，最大无菌防护屏障操作、严格手卫生、皮肤消毒、优质置管部位的选择、及置管后每日护理评估是否保留导管等措施均能有效预防感染[11]。因此 PICC导管相关性感染是可以预防和控制的。

4.1 最大化无菌防护屏障 PICC 置管是一项侵入性操作，CRBSI的发生与穿刺操作环境有着很大关系。穿刺前做好室间消毒及按无菌操作要求操作是减少术后感染发生率的重要手段。置管及维护时严格执行无菌操作原则、实行最大化无菌屏障，进行最高级别的防护（术者应严格无菌操作，戴手术帽、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌无粉手套、无菌孔巾完全覆盖患者）。消毒液选用浓度>0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤，并自然待干[9]，或采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度>0.5%的消毒液进行局部消毒[1]。穿刺操作要轻快稳准，争取一次穿刺成功，减少穿刺部位的长时间暴露。可利用超声设备等辅助仪器观察导管的走向，避免导管损伤静脉周围的其他组织，避免反复穿刺造成感染[12]。应熟练掌握输液接头用法，用力擦拭消毒输液接头的横截面及外围5～15秒或参照产品说明书。当怀疑输液接头污染、松脱、破损应立即更换输液接头，同时每周更换 1 次肝素帽或无针接头。PICC导管尽量减少三通接头等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物;如端口内有血迹等污染时，应当立即更换[1]。

4.2 强调医护人员的手卫生医护人员是引发医院感染的首要因素。严格的手卫生消毒有助于降低交叉感染的发生。美国2011版CRBSI的防控指南中规定新生儿护士在进行 PICC 置管过程中应严格做到以下 3 点[13]：①按规范洗手法洗手，护士置管或是导管维护中，应严格按照操作规程来执行手卫生清洁消毒后再操作。除必要的无菌操作，应严格避免触碰已经消毒处理的置管部位，防止细菌污染;②置管前及导管维护时除规范洗手消毒外还必须带无菌手套，加强防护措施。③无菌敷料受到污染或破损时需消毒穿刺部位并及时更换。

4.3 适宜的穿刺部位新生儿经外周中心静脉穿刺时应首选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等上肢近心端的静脉，其中位于上臂内侧、走向较直、静脉瓣少的贵要静脉应为首选静脉。有研究[14]显示，相较于上肢静脉，下肢静脉置入 PICC出血量少、操作时间短、留置时间长、一次性穿刺成功率高，导管异位、感染、外渗发生率低。下肢静脉置管新生儿静脉炎、导管相关感染发生率明显低于上肢静脉置管[15]，新生儿经下肢静脉置入PICC 有一定优势，因此可将下肢静脉作为新生儿 PICC穿刺时常规选择静脉。

4.4 定位方法对于血管条件差、末梢循环不良等穿刺难度大的、不具备B超引导PICC置管條件和技术的患儿，可以使用红外血管显影仪，提高穿刺成功率，减少反复穿刺引起的伤口感染，缩短操作时间[16]。置管成功后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，上肢静脉穿刺时导管尖端的最佳位置是位于上腔静脉的下1/3处或上腔静脉与右心房连接处;当导管位于下腔静脉时，最佳位置是位于下腔静脉内、膈肌之上，早产儿心影外1cm 处，足月儿心影外2cm处[17]。目前PICC导管定位的“金标准”—X光定位比较滞后，当确定PICC导管尖端异位时置管操作已完成，如果需要重新调整位置退管、再次X光定位，甚至需要拔管重新置管，这就增加了医疗资源的消耗、新生儿放射暴露和感染机会[18]。近年来，心电图定位法在新生儿PICC置管中的已逐步开展应用，有研究[18]显示，借助心电图定位技术，新生儿PICC置管操作的一次性成功率高达95%，显示了IC-ECG辅助定位技术在新生儿PICC置管中良好的准确性，避免了导管固定后再次调整位置而引起的感染风险。

4.5 导管留置时间发生CRBSI其中一个危险因素就是PICC留置时间。有研究[5]对新生儿PICC相关血流感染的危险因素进行了分析，发现置管时间≥20天是PICC置管新生儿发生CRBSI的独立危险因素。护士每班检查导管情况，做好导管维护单的记录。观察导管穿刺点皮肤有无红肿、疼痛、硬结、外渗;有无发热及全身感染症状，评估是否需要采取优化维护措施或拔除管道来预防感染，有研究[19]表明置管时间达3周时需要评估是否拔除或者更换导管、重新置管，治疗结束尽早拔管。

4.6 敷料更换频率为便于观察，穿刺部位予无菌透明敷料覆盖，导管有刻度面朝上，方面观察导管有无脱出。无菌纱布敷料应至少每2天更换 1 次，有研究[20]表明，置管后24h内进行第1次、每5天1次、每7天1次更换敷料对发生CRBSI没有统计学意义，新生儿透明敷料更换频率设定为每7天1次较为合理，其能够在有效保证患儿置管安全性的同时，降低护理人员工作负荷。每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性，当敷料出现潮湿、渗血、卷边、松动等情况时，要及时对敷料进行更换，以保证患儿治疗期间的安全性。

4.7 静脉治疗专科护士队伍的建立与培训培养静脉治疗小组PICC 置管专管人员，制定并执行PICC技术准入制度，定期更新新生儿PICC维护规范[21]，执行静疗小组专项检查工作;静疗小组定期培训，不断提高护理人员新知识和技术操作水平;每年院感部门开展CRBSI新知识讲座，以提高标准化维护管理意识，从而降低 CRBSI 的发生率。护士未接受感染防控培训属于新生儿发生病房医院感染的危险因素，经感控培训能规范护士无菌操作、增强其医院感染防控意识，有助于实现对高风险患儿的有效识别，并采取相应干预措施[22]。

4.8 抗菌药物的应用有研究[23]结果显示，革兰氏阴性杆菌及真菌是 CRBSI 的主要致病菌。对于高度怀疑 CRBSI的患儿，在药敏试验结果未报告前，应早期选择敏感率较高的抗菌药物如美罗培南及亚胺培南等抗生素治疗，药敏结果报告后选择敏感抗生素以减少耐药。如血培养为真菌感染或金黄色葡萄球菌感染，拔除PICC导管取导管末端送细菌培养，同时给予相应抗菌药物治疗。严格落实各项消毒隔离工作，避免NICU院内感染暴发[23] 。

五、小结

在日常的PICC维护中根据 CRBSI的感染途径和危险因素，加强护理人员静疗相关知识和感控的培训，提高专业能力和理论知识，有针对性的预防措施，从多方面、全方位的干预，减少 CRBSI的发生。

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