宫腔镜治疗阴式子宫瘢痕憩室修补术后Ⅲ型子宫瘢痕妊娠1例报道*

刘 宝，池余刚， 陈晓兰，黄健容，孙文洁

(重庆市妇幼保健院:1.妇科；2.生殖内分泌科 400021)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是1种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处。其早期即可造成子宫破裂、大出血等严重并发症，故对CSP应早诊断，早终止，早清除。目前国内外无统一的治疗指南，2016年我国的专家共识将CSP分为3型[1]。其中Ⅲ型CSP因出血风险大，采用宫腔镜治疗的报道较少，临床上大多采用经腹、腹腔镜、阴式手术联合或不联合子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗，其可在清除妊娠物的同时，切除子宫瘢痕组织[2]。CSP的发病机制尚不清楚，关于手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)后是否能够降低再次妊娠发生CSP的风险，目前仍无统一结论[3-4]。

1 临床资料

患者，34岁，已婚已育，因停经51 d，不规则阴道流血20 d于2020年1月9日就诊于本院。末次月经2019年11月19日，既往月经规律，G6P1，剖宫产1次，有生育要求。患者1年前因CSD于本院行经阴道CSD修补术+宫腔镜检查术，术前患者有阴道不规则流血症状，三维彩超检查提示子宫前壁下段见范围约1.2 cm×0.7 cm楔形无回声区，前壁距浆膜层最薄处约0.1 cm。术后患者阴道不规则流血症状消失，术后2个月再次复查三维彩超检查提示子宫前壁下段未见楔形无回声区，肌层最薄处0.7 cm，复查宫腔镜见CSD基本消失。本次入院查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)56 780 U/L，三维彩超检查提示：宫腔及子宫颈管内未见明显异常回声，宫腔下段左侧壁向外凸见大小约3.2 cm×3.0 cm不均质稍强回声，内见大小约1.7 cm×1.5 cm无回声区，仅少部分周边见浆膜层(图1A、B)。MRI提示：子宫峡部切口偏左侧肌层内见类圆形孕囊样T2混杂信号影，大小约2.9 cm×3.0 cm×3.4 cm，外缘紧邻浆膜层。入院查体：子宫颈光滑，正常大小，宫体后位，正常大小，无压痛，双附件未扪及异常。入院诊断考虑：剖宫产术后CSP(Ⅲ型)，后行宫腔镜手术治疗，术中：宫腔及宫颈管内未见孕囊样组织，双侧输卵管开口可见，宫颈上部靠近切口左侧见一孕囊样组织，直径约3.0 cm，凸向浆膜层(图1C、D)，清除物见绒毛样组织，术后病理检查提示：胎盘组织。确定诊断：剖宫产术后CSP(Ⅲ型)。术后8 d患者阴道流血停止。术后2周患者β-hCG恢复正常，复查B超提示子宫前壁下段见0.3 cm×0.2 cm楔形无回声区，肌层最薄处约0.4 cm。

A:CSP超声图像(矢状面);B.CSP超声图像(冠状面);C:CSP宫腔镜所见;D:CSP宫腔镜所见(箭头所指为绒毛)。

2 讨 论

本文首次报道1例既往有阴式手术修复CSD病史而再次妊娠为Ⅲ型CSP的患者，该患者后经宫腔镜成功治愈，旨在对如何预防CSD术后发生CSP及宫腔镜治疗Ⅲ型CSP的可行性进行探讨。

2.1 Ⅲ型CSP的治疗现状

CSP是剖宫产术的远期并发症之一，因我国既往的高剖宫产率及近年来二胎政策的开放，CSP发病率呈上升趋势[5]。文献报道在2015年全球发生的CSP有50%来自中国[6]。但国内外目前对于CSP的分型及诊治标准尚未统一，钟碧婷等[7]总结了CSP的6种分型方法。近年，我国的妇产科专家于2016年提出的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》被国内的同道广为引用，其将CSP分为3型，Ⅲ型为外生型，指瘢痕厚度小于或等于3 mm，妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，宫颈管及宫腔内空虚。Ⅲ型CSP子宫瘢痕处肌层厚度菲薄且明显凸向膀胱，若直接清宫，手术风险较大，易发生大出血及组织残留。 临床上大多采用经腹、腹腔镜或阴式手术联合或不联合UAE治疗，可在清除妊娠物的同时切除子宫瘢痕组织[1]，修补薄弱的前壁肌层，恢复子宫正常的解剖结构。但患者术后需延长避孕时间，若计划再次妊娠一般建议术后2年。

2.2 宫腔镜下治疗CSP

宫腔镜可在镜下明确妊娠组织的部位、形态，并同时彻底地清除妊娠物[8]，术后无须延长避孕时间。但宫腔镜也有一定的局限性，若术中出血多影响视野必要时需转开腹、腹腔镜或者阴式手术治疗，且在宫腔镜下无法修补瘢痕。对于宫腔镜下治疗CSP的适应证目前尚无统一标准。洪莉[9]认为对于瘢痕处子宫肌层厚度大于3 mm的Ⅰ型CSP者宫腔镜手术安全可行。WANG等[10]发现，宫腔镜手术对于孕囊直径小于或等于2.5 cm的CSP疗效确切。本院的前期研究纳入了63例Ⅱ型CSP患者，认为对于孕囊小于或等于3 cm和孕周小于8周的Ⅱ型CSP患者进行宫腔镜手术安全有效[11]。2021年美国母胎医学会指出宫腔镜用于治疗CSP并发症较少，支持采用宫腔镜下治疗CSP[12]。本文报道了单纯宫腔镜未联合其他方法成功治疗Ⅲ型CSP 1例，该患者三维彩超及MRI均提示宫腔及子宫颈管内空虚，孕囊向浆膜层生长，浆膜层最薄处已难以测出，故诊断为Ⅲ型CSP。因患者既往有阴式手术治疗CSD史，且患者有生育需求，若行经腹、腹腔镜或者阴式手术，切除子宫瘢痕组织后患者的避孕时间会再次延长，且无法确定是否会再次发生CSP，故在与患者及家属沟通后决定行宫腔镜下妊娠物切除。宫腔镜下治CSP疗后2 d患者即可出院，2周后β-HCG即恢复正常，且无须延长避孕时间。但宫腔镜治疗Ⅲ型CSP发生子宫穿孔、大出血等风险较大，故笔者认为该手术应由宫腔镜手术经验丰富的医师操作，术中对于孕囊着床疏松的地方可以先用电切环钝性剥离后快速钳电凝出血点，对于瘢痕较薄且血供丰富处可在B超或腹腔镜监护下进行切除，以减少发生子宫穿孔的风险。若术中出血多可临时安置宫腔压迫止血球囊再行下一步处理。术前应充分与患者及家属详细交代CSP相关手术方式及其利弊，术中做好随时转腹腔镜或阴式手术的准备。

2.3 CSD修补术后CSP的预防

该患者1年前曾行经阴道CSD修补术，术前有阴道不规则出血病史，B超检查提示CSD，且憩室前壁距浆膜层最薄处仅0.1 cm，故行CSD修补术手术指针明确。患者术后阴道不规则出血症状消失，且术后复查宫腔镜提示CSD基本消失，B超提示前壁最薄处0.7 cm，考虑阴式CSD修补术有效。但该患者术后1年即发生CSP，关于CSD手术治疗后再次妊娠是否能够降低发生CSP的风险，目前尚无统一结论。大多数学者认为CSP的发病机制与切口愈合不良有关，绒毛种植于切口处肌层与内膜间形成的微孔隙中[13]。而剖宫产术后子宫切口的愈合与缝合的方法及技巧有关，术中子宫切口两端缝合应超出顶端0.5 cm[14]，阴式手术的局限性在于术野暴露较困难。该患者是否存在手术视野欠佳及子宫切口两端缝合不到位导致绒毛种植于瘢痕左侧端的微孔隙中值得进一步探讨。另外关于CSD术后再次妊娠的时间目前并无统一的指南，既往大多的医师往往根据自身的经验告知患者避孕的时间。2019年中华医学会专家共识指出因CSD术后切口愈合的最佳时间是2～4年，故建议CSD术后避孕2年[15]。本例患者术后1年即再次妊娠，可能因时间过短、切口愈合不良而导致CSP。因此，医生应建议患者CSD修补术后避孕2年,不宜过早妊娠,以免发生CSP。