不同物理疗法对膝关节骨性关节炎疼痛缓解效果的meta分析*

喻雅婷，邓佳林，蹇婷婷，张中卒，周 新，金显蓉△

(1.重庆市江津区中心医院骨科 402260；2.重庆医科大学附属永川医院骨科 402160)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是1种进行性衰弱的退行性疾病，以软骨的骨质破坏、变性破坏及膝关节周围骨质增生为主要特征，通常随着年龄增长而加重[1]。KOA以明显的疼痛和僵硬为主要表现，美国国家疾病控制与预防中心研究表明，KOA是最常见的致残因素[2]。KOA会引起疼痛和功能限制，如果病情加重，患者通常会进入疼痛、不活动和虚弱的恶性循环[3]。因此，优化KOA患者疼痛的治疗方式显得额外重要。根据KOA患者疼痛的不同阶段，有不同的治疗方法，在其最严重的阶段，主要采取全膝关节置换手术来缓解疼痛及恢复膝关节功能，但其费用昂贵，手术风险高[4]。在发病的中早期，治疗的方法多种多样，其中主要以非甾体药物治疗和关节腔灌注等侵入性技术为主，但因消化道症状、关节腔感染等严重并发症使应用受限[4]。因此，如何安全、经济、有效地缓解KOA患者疼痛症状成为了亟待解决的问题。

近年来越来越多的物理疗法得到普及，因其在缓解KOA患者疼痛方面具有良好的安全性和有效性[5-9]。其治疗方式多种多样，治疗效果参差不齐，因不同物理疗法优势各不相同，对KOA患者疼痛的缓解效果的优劣暂无相关指南进行排序，对临床实践的指导造成困惑。至今为止，国内外未见不同物理疗法对KOA患者疼痛缓解的网状meta分析相关研究。笔者对现有的文献进行了全面审查，通过网状meta分析方法比较不同物理疗法对KOA患者的疼痛缓解效果，期待推荐最优物理疗法，进一步指导临床。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索万方、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、PubMed、Google Scholar、Embase、The Cochrane Library和Scopus数据库，检索不同物理疗法对KOA患者疼痛缓解的随机对照试验(RCT)，检索时间范围从建库至 2020 年12月。检索文献采取主题词与自由词相结合，检索词包括：knee、osteoarthritis、low level laser therapy、high intensity laser therapy、transcutaneous electrical nerve stimulation、short wave diathermy、interferential current、exercises、ultrasound、valgus、brace、wedged、insole、randomized controlled trial、膝关节、骨性关节炎、低能量激光、高能量激光、经皮神经电刺激、干扰电流、超短波、运动、超声、楔形鞋、膝部支具、随机对照试验等，手工检索相关文章中可能符合本研究纳入标准的参考文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，研究类别：公开发表的物理疗法对KOA疼痛疗效的RCT，语言不限。研究对象：经影像学或临床诊断为KOA患者，其国籍、年龄、病程、性别不限。干预措施：采用物理治疗的方式。结局指标：以疼痛为研究的结局指标，评价工具包括视觉模拟评分(VAS)、西大略湖和麦克马斯特大学骨性关节炎疼痛指数(WOMAC)、数字疼痛评定量表(NPRS)；治疗前、后均有可提取的疼痛评分数据，且随访时间大于等于2周。排除标准：(1)采用关节腔灌注、口服药物、手术治疗、联合治疗的研究；(2)同一作者在不同期刊发表的重复或相似文献；(3)文章信息不全，无法通过邮件等联系获得研究中重要数据的研究。

1.3 文献筛选和数据收集

本研究首先由2名研究者通过阅读文献题目及摘要进行筛选，后进行汇总时将2名研究者具有分歧意见的地方进行讨论，并由第3名独立研究者进行决定。对于一些关键数据的缺失，可通过对原始研究的通讯作者发送邮件索取数据，最终去除无法提取数据的文献。资料收集由2名研究者各自提取后再进行核对与汇总。资料收集的内容有：(1)基本资料：研究的一般信息、研究时间、随访时间等；(2)干预措施：不同的物理疗法；(3)结局指标：KOA患者的疼痛评分(VAS、WOMAC、NPRS)，为了使数据标准化便于统计分析，所有的疼痛评分都转换为10分值的量表。

1.4 文献质量评价

使用Cochrane手册工具对RCT偏倚风险进行评估，并将评估内容制作成表格，评估内容包括：随机方式、分配隐藏、研究者与患者盲法、结果评价盲法、数据是否完整、是否选择性报告、其他偏倚。

1.5 统计学处理

采用Stata15.0 软件进行网状meta分析[10-12]。研究中各种物理治疗疗效的不一致性使用不一致因子(IF)进行评价，若IF值的95%CI包含0时，说明各项研究中的不一致性较好。比较不同物理治疗方法的疗效，计算出累积排序概率曲线面积(SUCRA)值，根据SUCRA值的大小排列不同物理治疗方法对KOA患者疼痛缓解疗效的优劣。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果

根据上述检索方案共检索出3 711篇文献，应用EndNote X7.8 文献管理软件去除重复文献得到1 559篇，逐层筛选后，最终纳入36篇RCT[13-48]。虽然并未对语言进行限定，但纳入文献语言中仅1篇为德语，其余35篇均为英文文献。其中涉及9种物理疗法，共包括2 123 例患者。文献筛选流程图见图1。

*：所检索的数据库及检出文献数具体如下：PubMed(n=1 921)、EMbase(n=422)、The Cochrane Library(n=328)、Google Scholar(n=628)、Scopus(n=58)、CNKI(n=159)、VIP(n=121)、万方(n=74)。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价

纳入的36项RCT基本特征见表1。其中共包括9种物理疗法，分别为低能量激光、高能量激光、经皮神经电刺激、干扰电流、超短波、运动、超声波、楔形鞋和膝部支具。不同物理疗法和空白对照的网状关系见图 2。使用 Cochrane手册对纳入RCT偏倚风险进行评估并制作成表格，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1一致性检验

本研究共涉及7个闭合环，即同时存在直接对比与间接对比，通过一致性检验显示IF在0.83～5.18，且95%CI下限均包含0，提示各直接比较与间接比较结果的一致性良好，见图3。

2.3.2网状meta分析结果

本研究森林图提示：与使用安慰剂比较，低能量激光、高能量激光、运动对KOA患者疼痛缓解效果更佳，差异均有统计学意义(P<0.05)；与低能量激光、经皮神经电刺激、干扰电流、超短波、运动、超声波、楔形鞋和膝部支具比较，高能量激光治疗对KOA患者疼痛缓解效果更佳，差异有统计学意义(P<0.05)；其余物理疗法间比较，在缓解KOA患者疼痛方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

图2 纳入研究的网状关系图

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3.3疗效排序

通过直接与间接对比相结合，作出9种物理疗法对KOA患者疼痛缓解疗效累积排序概率曲线图。SUCRA被用来对不同干预措施的有效性进行排序，若SUCRA 值越大，表示用该项物理疗法治疗后KOA患者疼痛评分越高，即疗效越差。按SUCRA 值进行排序，结果显示高能量激光对KOA患者疼痛缓解的效果最好，排序结果如下：高能量激光>低能量激光>运动>膝部支具>干扰电流>超短波>楔形鞋>经皮神经电刺激>超声波>安慰剂，见表4。

表3 网状meta分析结果[ HR(95%CI)]

续表3 网状meta分析结果[ HR(95%CI)]

图3 不一致检验图

表4 9种物理疗法缓解KOA患者疼痛的SUCRA值

3 讨 论

激光治疗是1种安全、无创、无痛的物理疗法，可以很容易地用于各种各样的疾病[49]。低能量激光治疗在伤口愈合中的应用一直是学者研究的热门方向[50]，也有文献探索其在压疮[51]、颈部慢性肌筋膜疼痛[52]和Bouchard s、Heberden s骨性关节炎[53]治疗中的潜在作用。近年来，高能量激光治疗被引入到物理治疗领域，已有学者在缓解肩痛、腰痛、肌肉骨骼疼痛[54]的研究上取得了良好的效果。本研究中，高能量激光治疗在减轻疼痛方面优于低能量激光。有学者认为，高能量激光治疗可在短暂时间内达到峰值振幅，脉冲在间隔期间减少组织内热量的积累，可以减少热损伤，达到在组织中传播范围大、风险低的良好效果[55]。

本文所泛指的运动疗法不同于日常生活中的活动，而是有计划的、重复地完成一系列动作，从而达到提高或保持健康状况的目的[56]。STEINHILBER等[57]报道了KOA患者在进行8周等长股四头肌运动锻炼后，肌肉力量显著增加，膝关节疼痛明显减轻，功能明显改善，未见明显的不良事件，具有良好的安全性和可行性。运动疗法的类型很多，包括日常生活中的上下楼梯，坐凳子上站起来、坐下去等一系列同心和偏心运动，也包括简单的下肢肌肉等长收缩和直腿抬高锻炼等。RAUSCH OSTHOFF 等[58]的1项系统综述表明，标准的运动疗法可以有效地减少KOA患者的疼痛和改善膝关节功能。

国际骨关节炎学会(osteoarthritis research society international，OARSI)作为KOA领域有国际影响力的专业学会组织，近年来发布了一系列关于KOA 诊治方面的临床实践指南[59-60]。2019年OARSI最新发布的《膝、髋及多关节骨关节炎非手术治疗的临床实践指南》[61](后文简称《指南》)是对前2部指南的更新。2019版《指南》中明确指出，强烈推荐陆地运动、体重控制和教育，弱推荐水中运动、步态辅助[61]，《指南》中的步态辅助即本研究中的膝部支具和楔形鞋。本研究中，运动疗法和膝部支具的疗效排名相对靠前。《指南》中反对超声波治疗，强烈反对使用经皮神经电刺激[61]，这2种疗法在本研究中对于KOA患者疼痛缓解疗效的排名也是靠后的。《指南》的评价中未纳入本研究中的激光疗法、干扰电流和超短波，可能与本文仅讨论了对KOA患者疼痛缓解这一指标有关，总体来说，本研究结果与OARSI 2019年版《指南》的推荐是吻合的，并在KOA患者疼痛缓解上评价了更多的物理疗法，以期为未来开展相应的原始临床研究提供方向性指引。

本网状meta分析存在一定的局限性，主要表现在：(1)纳入各项研究中各物理疗法的使用频率、疗程、强度和疼痛指标的评分标准不完全相同，均可使得异质性增加；(2)纳入文献的随访时间不同，2周至1年不等；(3)KOA患者是一类高度个性化患者，其身体一般情况、各种合并症都可能影响到患者对疼痛疗效的判断。

综上所述，激光疗法和运动疗法对KOA患者疼痛的缓解较有效。今后可在KOA的临床治疗手段中作为优选方案以减轻KOA患者的疼痛，进一步改善患者功能，提高其生活质量并减少全膝关节置换的进程。