EGDM 方案对ICU 呼吸衰竭机械通气患者睡眠质量及获得性衰弱风险的影响

田 甜，邝焕明，林 卉

重症监护病房（ICU）呼吸衰竭患者病情严重，可直接危及患者生命，机械通气可明显缓解患者症状，为患者创造较好的抢救条件，最大程度争取抢救时间，提高患者生存率［1］。但机械通气为侵入性操作，并发症发生率较高，加之呼吸衰竭患者呼吸功能受损，机械通气治疗时卧床时间长，骨骼肌功能失调和萎缩严重，发生ICU 获得性衰弱（ICU-AW）风险较高［2-3］。 此外，ICU 焦虑、恐惧严重，加之镇静镇痛药物的使用，易引起严重睡眠障碍［4］。 因此，临床需采取适宜干预措施来降低ICU 呼吸衰竭机械通气患者ICU-AW 发生率及睡眠障碍发生风险，改善患者预后。 早期目标导向活动（EGDM）是一种根据患者情况尽可能早期进行高强度活动的功能康复方案，在保障目标安全情况下最大程度的进行身体活动，促使患者尽早恢复［5-6］。 本研究探讨EGDM方案对ICU 呼吸衰竭机械通气患者ICU-AW 的预防价值，及对患者睡眠情况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 前瞻性选取广州市红十字会医院2019年3 月～2021 年3 月96 例ICU 收治的行机械通气的呼吸衰竭患者，采用随机数表法分为观察组与对照组，各50 例。 两组性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）、Barthel 指数（BI）比较差异无统计学意义（P ＞0.05，表1），具有可比性，本研究获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合呼吸衰竭诊断标准［7］；（2）符合机械通气和镇痛镇静指证；（3）年龄≥18 岁；（4）经口气管插管；（5）入住ICU 前两周BI 评分≥70 分［8］；（6）首次通气且通气时间≥24 h；（7）签署知情同意书。 排除标准：（1）神经肌肉疾病、中枢神经系统疾病、颅内高压者；（2）心肺复苏术后心跳呼吸骤停者；（3）精神疾病者；（4）肢体功能障碍者；（5）血液系统疾病。

表1 两组行机械通气的呼吸衰竭患者基础资料比较［例（%），±s］

表1 两组行机械通气的呼吸衰竭患者基础资料比较［例（%），±s］

组别 例数观察组 48对照组 48 t/χ2 值P 值性别男25（52.08）27（56.25）0.168 0.682年龄（岁） APACHEⅡ（分） 入院前Barthel 指数评分（分）女23（47.92） 48.71 ± 6.15 12.53 ± 3.51 79.41 ± 10.54 21（43.75） 47.85 ± 6.46 12.24 ± 3.58 80.54 ± 10.21 0.668 0.401 0.534 0.506 0.690 0.595

1.2 方法 对照组给予ICU 常规干预， ①基础干预：评估患者病情，控制患者血糖，监测其生命体征，进行气道管理、肠内外营养干预等，干预过程严格按医嘱进行，保证患者每2 h 翻身1 次，根据患者情况进行机械排痰吸痰、 主动关节运动和被动运动；②呼吸功能训练：第一阶段，患者处于带机状态，以潮气量＞5 mL/kg 为目标，保持呼气末正压和吸氧浓度不变，可自主呼吸的清醒患者，行缓慢呼吸、腹式呼吸训练；第2 阶段：拔除气管导管患者，以鼻导管给氧，行缩唇呼吸、腹式呼吸训练。

观察组在对照组基础上实施EGDM 方案：评估患者镇静镇痛情况、 肌力水平及意识状态， 根据Lovett 肌力分级制定每日活动目标。 每日目标设定为0 级 （不活动）、1 级 （床上被动活动）、2 级 （坐着）、3 级（站着）、4 级（走动）。 镇静镇痛管理：维持呼吸、循环稳定，设定镇痛镇静目标，其中镇静使用咪达唑仑注射液，镇痛使用舒芬太尼注射液，镇静镇痛目标：Richmond 躁动-镇静评分 （RASS） 日间为-1 ～0 分，夜间为-1 ～3 分，重症监护疼痛观察工具（CPOT） ＜1 分，以最小镇静剂量达到患者最大舒适度为宜，使患者保持在平静、舒适、合作的浅镇静状态［9-10］。 ③方案实施［11］：0 级：预计未来24 h 不会死亡，脊柱稳定，颅内压＜20 cm H2O，患者需每2 h 翻身叩背1 次，神经电刺激、四肢关节被动活动3次。 1 级：可配合医护人员指令，无股静脉穿刺血液净化通道、腰椎损伤、椎管麻醉、脑脊液外流等情况，该级患者除进行上一级活动外，每个肢体各关节主要方向活动至少每日10 次，如上肢的肘、腕、肩关节的外旋、伸展、屈曲与内收。 病情允许时可抬高床头30° ～45°，每日床上坐位3 次，每次20 min，并行抗阻力关节运动。 2 级：坐起时无需支撑，无负重限制、四头肌肌力增强，此阶段在上级活动外，行四肢全范围关节活动，抬高床头45° ～60°（1 h），耐受后逐渐调整床位为坐椅式，病情好转后行四肢主动活动，抬高床头60° ～90°，床上座位耐受后坐于床沿20 min，在床栏保护下双下肢下垂并辅助其下肢运动。 3 级：最小帮助下原地踏步，最小帮助下2次站立，在上级活动下协助转移至座椅，可加脚踏车训练，每日20 min，站立床边3 min，耐受者可床边行走10 s。4 级（仅限脱机拔管患者）：行走耐受训练，在医护人员帮助下扶着床栏来回走动，逐渐过渡至扶助器帮助下下离床走动5 ～20 min， 最后到独自行走，并行耐受训练。 训练过程中患者一旦出现不适情况立即停止进行休息，无法实施者返回上一级活动，直至患者恢复，康复师和护士长全程监督、指导。

1.3 观察指标 （1）观察两组干预3 和7 d 后医学研究委员会（MRC）评分、BI 评分及ICU-AW 发生率［8，12］。采用MRC 分别对患者肘、肩、髋、腕、踝、膝6个部位（双侧共12 个部位）肌力进行评估，每个肌肉群肌力分为0 ～5 分， 得分越高表明肌力越强，MRC 总分共60 分， 评分＜48 分即可诊断为ICUAW。 采用BI 评分评估患者日常生活活动能力，BI共包含10 个项目，总分为100 分，其中BI≤40 分为重度功能障碍，41 ～60 分为中度功能障碍，61 ～99 分为轻度功能障碍，100 分为自理。 （2）统计两组机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间。 （3）测定两组干预前、干预7 d 后呼吸力学相关指标，呼吸力学相关指标包括气道阻力（Raw）、肺顺应性（Cl）、内源性呼气末正压（PEEPi），Raw、Cl 直接在呼吸机上读取，PEEPi 采用呼气末气道阻断法获得。 （4）测定两组干预前、 干预7 d 后睡眠进程参数， 采用SOMNO screen plus PSG（V5）检测仪（德国施曼诺）测定患者睡眠总时间、 睡眠潜伏期、 快速动眼（REM）期睡眠时间、觉醒时间及睡眠效率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，两两比较行t检验，同组内比较采取配对样本t 检验；计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预3 和7 d 后两组MRC 评分、BI 评分及ICU-AW 发生率比较 干预3 d 后两组MRC 评分、BI 评分及ICU-AW 发生率比较均差异无统计学意义（P ＞0.05）。 干预7 d 后观察组MRC 评分、ICUAW 发生率与本组干预3 d 后比较均差异无统计学意义（P ＞0.05），BI 评分显著低于本组干预3 d 后，差异有统计学意义（P ＜0.05）； 干预7 d 后对照组MRC 评分、BI 评分显著低于本组干预3 d 后，ICUAW 发生率显著高于本组干预3 d 后， 差异有统计学意义（P ＜0.05）。干预7 d 后观察组MRC 评分、BI评分显著高于对照组，ICU-AW 发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 干预不同时间两组MRC 评分、BI 评分及ICU-AW 发生率比较［例（%），±s］

表2 干预不同时间两组MRC 评分、BI 评分及ICU-AW 发生率比较［例（%），±s］

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数观察组 48对照组 48 t/χ2 值P 值MRC 评分（分）干预3 d 后 干预7 d 后51.57 ± 2.56 51.28 ± 3.71 51.01 ± 2.64 49.65 ± 2.49a 1.055 2.527 0.294 0.013 BI 评分（分）干预3 d 后75.89 ± 12.15 76.41 ± 12.01 0.211 0.833 ICU-AW 发生率（%）干预7 d 后 干预3 d 后 干预7 d 后66.61 ± 10.15a 2（4.17） 5（10.42）59.42 ± 10.98a 3（6.25） 15（31.25）a 3.331 0.211 6.316 0.001 0.646 0.012

2.2 两组患者机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间比较 观察组机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组呼吸衰竭患者机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间比较（±s）

表3 两组呼吸衰竭患者机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间比较（±s）

组别 例数观察组 52对照组 52 t 值P 值机械通气时间（h） ICU 住院时间（d） 总住院时间（d）142.53 ± 28.45 7.08 ± 1.98 12.48 ± 3.96 192.41 ± 30.42 9.72 ± 2.01 15.32 ± 4.58 8.297 6.483 3.250 0.000 0.000 0.002

2.3 两组干预前、干预7 d 后呼吸力学相关指标比较 干预前两组Raw、Cl、PEEPi 比较均差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预7 d 后两组Raw、PEEPi 显著低于本组干预前，且观察组低于对照组，两组Cl显著高于本组干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组呼吸衰竭患者干预前、干预7 d 后呼吸力学相关指标比较（±s）

表4 两组呼吸衰竭患者干预前、干预7 d 后呼吸力学相关指标比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

组别 例数观察组 48对照组 48 t 值P 值Raw［cmH2O/（L·s）］干预前 干预7 d 后23.71 ± 7.15 15.42 ± 4.59a 24.01 ± 7.08 19.47 ± 6.52a 0.207 3.519 0.837 0.001 Cl（mL/cmH2O）干预前21.12 ± 7.52 21.71 ± 7.59 0.383 0.703 PEEPi（cmH2O）干预7 d 后 干预前 干预7 d 后42.11 ± 10.12a 8.41 ± 2.48 4.25 ± 1.01a 34.74 ± 8.47a 8.09 ± 2.19 5.98 ± 1.29a 3.869 0.670 7.316 0.002 0.504 0.000

2.4 两组干预前、 干预7 d 后睡眠进程参数比较干预前两组睡眠进程参数比较均差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预7 d 后睡眠总时间、REM 期睡眠时间、睡眠效率显著高于本组干预前，睡眠潜伏期、觉醒时间显著低于本组干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；干预7 d 后两组睡眠潜伏期、觉醒时间比较均差异无统计学意义（P ＞0.05），干预7 d后观察组睡眠总时间、REM 期睡眠时间、睡眠效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组呼吸衰竭患者不同时间睡眠进程参数指标比较（±s）

表5 两组呼吸衰竭患者不同时间睡眠进程参数指标比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

项目 观察组（n=48） 对照组（n=48） t 值 P 值睡眠总时间（min）干预前 349.82 ± 40.15 356.52 ± 41.52 0.804 0.424干预7 d 后 421.15 ± 38.48a 385.48 ± 39.47a 4.483 0.000睡眠潜伏期（min）干预前 35.74 ± 7.75 34.58 ± 7.97 0.723 0.472干预7 d 后 27.15 ± 6.81a 28.41 ± 6.21a 0.947 0.346 REM 期睡眠时间（min）干预前 63.12 ± 13.15 62.58 ± 12.11 0.209 0.835干预7 d 后 78.14 ± 10.42a 69.87 ± 10.15a 3.939 0.000觉醒时间（min）干预前 37.04 ± 5.98 37.25 ± 6.01 0.172 0.864干预7 d 后 27.47 ± 5.86a 29.47 ± 5.69a 1.696 0.093睡眠效率（%）干预前 60.15 ± 9.48 61.23 ± 9.26 0.565 0.574干预7 d 后 74.12 ± 8.59a 67.85 ± 8.75a 3.543 0.001

3 讨论

近年来重症医学科得到了飞速发展，ICU 死亡率明显下降， 但ICU 机械通气患者睡眠障碍及ICU-AW 发生风险仍然居高不下［13］。 睡眠障碍对危重患者的呼吸循环系统、机体正常代谢、感染率均具有较大影响，还会破坏患者中枢神经系统，降低患者认知功能，诱发ICU 谵妄［14］。 ICU-AW 是ICU最常见的严重并发症之一，致死率、致残率均较高，后遗症较多，而目前临床尚无ICU-AW 有效治疗措施，因此该病的预防至关重要［15］。 EGDM 方案可在目标导向治疗的理论基础上联合早期活动，促使机体各项功能迅速恢复， 其对RICU 呼吸衰竭机械通气患者睡眠障碍的改善效果及ICU-AW 的预防价值均值得探讨［16］。

本研究中，EGDM 方案可显著降低ICU 呼吸衰竭机械通气患者干预7 d 后ICU-AW 发生率，改善患者肢体功能，提高患者日常生活能力。 其原因分析如下：肌肉长时间不活动是ICU-AW 发生的主要原因，镇静镇痛、卧床休息、机械通气均会使骨骼肌长时间不活动，导致肌肉蛋白质分解，线粒体损伤加重，细胞凋亡加快，加上氧化应激、炎症刺激，肌力会以1.0% ～5.5%速度流失， 其中机械通气治疗第3 ～7 天肌力流失最为明显， 第7 天肌力损失甚至可达到40%，为ICU-AW 高发时期，该时期患者日常生活活动能力迅速下降，因此越早实施肌肉锻炼越有利［17］。 EGDM 是在目标导向治疗的基础上，结合早期活动得来的康复方案，每日锻炼目标均在患者活动能力范围内，当前分级训练目标达成后立即进入更高一级，在不过度训练的情况下促进患者尽快恢复［18］。 EGDM 方案打破了重病少动、卧床静养的传统观念，使患者实现早期康复训练，维持肌肉细胞收缩、舒张功能，保持肌肉特性，延缓肌肉萎缩变形时间，改善患者肌力，并加快血液循环，有效降低了ICU-AW 发生风险，减少了机体各项功能恢复时间，提高了患者日常生活能力［19］。

本研究中，EGDM 方案可显著减少ICU 呼吸衰竭机械通气患者机械通气时间、ICU 住院时间和住院时间，改善患者呼吸力学和患者睡眠质量。 其原因分析如下： 长期机械通气会损伤隔神经和膈肌，加快呼吸肌萎缩，增加了脱机难度，而ICU-AW 发生除了会影响四肢骨骼肌，还会导致呼吸肌进一步萎缩，此外，呼吸衰竭患者小气道狭窄，肺顺应性下降，易出现胸廓过度扩张、肺过度通气的情况，使膈肌处于低位状态，EGDM 干预中膈肌上抬训练可提高患者胸廓起伏程度，避免呼吸肌萎缩，肢体活动量的增加也可提高患者呼吸功能，促进患者早日拔管脱机，减少机械通气时间和卧床时间［20-21］。

负性情绪、镇静镇痛药物的使用可影响儿茶酚胺、多巴胺及糖皮质激素的分泌，进而引起ICU 呼吸衰竭机械通气患者睡眠障碍［22］。 EGDM 方案一方面可促进患者尽早主动活动，使患者明显感觉到自身迅速恢复， 增加患者康复自信心和训练积极性，缓解患者因入住ICU 导致的负性心理，减轻因心理应激带来的失眠问题； 另一方面，EGDM 方案可控制镇静镇痛药物使用剂量，以浅镇静为目标，避免深度镇静诱导催眠，并使患者保持清醒，在充分镇痛情况下安心睡眠，进而提高患者睡眠质量［23］。

综上所述，EGDM 方案可显著降低ICU 呼吸衰竭机械通气患者ICU-AW 发生率，提高患者日常生活能力和呼吸功能，减少患者机械通气时间、ICU 住院时间和住院时间，改善患者睡眠质量。