三维运动分析技术评价阴阳调衡运动针法对中风偏瘫患者下肢运动功能的改善效果

焦志华，张 倩，马 爽，鲍春龄，周 亮，东贵荣

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院·上海 200437)

三维运动分析技术(three-dimensional motion analysis)是通过多台数字化检测仪或特殊摄像机连续获取受试者运动时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信号，重建并分析受试者的三维运动特征的活动分析方法[1]，由完整的跨学科团队通过在人体步行过程中的动作捕捉，获取人体的生物力学参数[2]，可广泛用于诊断和监测包括颅脑损伤、中枢及周围神经系统损伤及骨关节病损等[3]。临床通过与正常的定量范围对比分析肢体运动过程中的时空参数、运动学参数、动力学参数以客观评价肢体运动功能，评价疗效和指导治疗。三维运动分析技术日趋成熟，借助此技术对中风偏瘫患者姿势异常、步行障碍和负重能力缺损进行解析和评价, 对评价治疗效果和促进功能康复具有十分重要的作用。本文应用该技术评价阴阳调衡运动针法对风偏瘫患者下肢运动功能的改善效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究纳入2018年4月—2019年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科收治的中风偏瘫住院患者34例,采用随机数字表法分为阴阳调衡运动针法治疗组(观察组)和阴阳调衡针法加康复疗法治疗组(对照组)。观察组男11例, 女5例；平均年龄(59.27±10.58)岁；脑出血4例,脑梗死12 例。 对照组男12例, 女6例；平均年龄(58.82±11.46)岁, 脑出血3例, 脑梗死15 例。两组患者性别、年龄及原发病差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 年龄40～80 岁；同时符合中医中风病,西医脑出血或脑梗死诊断标准[4-5]；经CT或MRI检查证实；生命体征平稳；瘫痪侧肢体临床神经功能缺损量表(NIHSS)评分累计≥2 分，FAC≥3 分，Brunnstrom分期在Ⅲ～Ⅳ 期；意识清醒，无认知障碍，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分>8 分，简易精神状态检查量表(MMSE)评分>24 分；中风发病1 次或2 次(第1次中风后基本恢复者：MMSE评分>24 分)，且本次发病时间在6 个月内；签署知情同意书。

1.3 排除标准 伴有其他影响下肢运动功能的疾病；合并严重器官功能障碍者；伴有严重失语、感觉障碍、精神疾患的患者；处于妊娠或哺乳期妇女。

1.4 脱落标准 未能完成疗程；研究期间出现不良反应及病情复发或合并其他严重疾病；针灸治疗<16 d。

1.5 剔除标准 误诊；研究期间使用其他疗法造成无法评定疗效者。

2 方法

2.1 治疗方法 观察组：阴阳调衡针法+运动针法。针刺取穴：1)头穴 百会透太阳。 2)体针按下肢瘫痪分级的标准分期选择体针操作方法：①Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ 期：健侧取肩髃、曲池、外关、合谷、太冲、条口、足三里、血海；瘫痪侧上肢亦取肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取悬钟、足临泣、风市、膝阳关、足三里；补泻手法：健侧提插捻转补法，瘫侧提插捻转泻法。②Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ 期：健侧取穴在Ⅰ～Ⅱ期基础上加血海，瘫痪侧上肢在I～II 期穴位的基础上加穴极泉、尺泽、内关、后溪; 下肢取穴在Ⅰ～Ⅱ 期基础上加阳陵泉、太冲，阴谷、阴陵泉、三阴交、商丘，膝阳关；补泻手法：健侧提插捻转补法; 瘫侧阴经提插捻转补法，阳经提插捻转泻法。③BrunnstromⅤ～Ⅵ 期：健侧腧穴取穴同前，瘫侧上肢取极泉、尺泽、内关、后溪、合谷，下肢取急脉、阴谷、阴陵泉、三阴交、商丘、太冲穴；补泻手法：健侧采用提插捻转补法、瘫侧采用提插捻转补法。运动针法操作：患者仰卧，当手法操作于百会-太阳穴区上1/5时，嘱做下肢运动或起针后进行患侧下肢手法操作：1)平卧位双腿伸直，以患侧下肢足跟为支点，术者右手置于患肢的膝关节上辅助患者进行患肢髋关节内旋外旋并带动下肢往复运动，频率为每分钟15～20 次(具体根据患者情况而定频率)，操作10 次。2)平卧位双腿伸直，以患肢髋关节为支点，术者辅患肢内收外展并带动患肢往复运动，每分钟15～20 次，操作10 次。 3)平卧位患侧下肢屈曲，以髋关节及足跟为支点，术者辅助患肢内收外展往复运动，每分钟15～20 次，操作10 次。4)健侧卧位，以患肢膝关节为轴行小腿背曲前伸往返运动后以患肢髋关节为轴行大腿背屈前伸往复运动。频率为每分钟15～20 次，操作10 次。 5)卧位，以患肢髋关节为支点，膝关节屈曲，使大腿上面尽量靠近腹壁后再伸直下肢，频率为每分钟10～15 次，操作10 次。6)如上式体位大腿上抬后，膝关节屈曲，以髋关节为轴，在床面平行的水平面行内旋运动并使膝关节逐渐伸直至旋至180°吋膝关节完全伸直，由180°旋转至360°时使膝关节逐渐屈曲；重复5次。再向反方向外旋，重复运动。7)卧位，健侧膝关节屈曲，平立于床面。患侧下肢搭于健侧下肢上。患肢以髋关节和膝关节协同发力，并做向下如踩踏状做10 次，患肢跖曲背伸及足内旋外旋运动各做10 次。8)术者左手将患足第一趾充分背伸，右手拇指尺侧缘由远端向近端刮拨患者第一趾，再由远端向近端刮剥患者足背及胫骨前缘。同样方法操作余四趾。操作3 min。对照组：阴阳调衡针法+康复治疗。1)阴阳调衡针法的治疗方案同观察组针刺方法；2)康复治疗：常规康复训练，降低肌张力、抑制痉挛模式、诱发分离运动。1 周治疗3 次，28 d为1 个疗程。

2.2 观察指标 1)时空参数：步宽、步速、步频、单下肢支撑相时间比。2)运动学参数：髋关节摆动相屈曲最大角度(HFSPmax)、膝关节摆动相屈曲最大角度(KFSPmax)、踝关节摆动相跖屈最大角度(APFSPmax)、髋关节SROM、膝关节SROM、踝关节SROM。3)动力学参数：髋关节摆动相矢状面屈曲力矩(FDHSP)、膝关节摆动相矢状面屈曲力矩(SFDKSP)、踝关节摆动相矢状面力跖屈矩(PFSPASP)、地面反作用力第一峰值GRF(V1)和地面分作用力第二峰值GRF(V2)。

2.3 统计学方法 使用SPSS21.0软件, 数据符合正态分布以均数±标准差表示，比较用t检验，不符合正态分布用中位数和四分位间距表示(或平均秩次)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验， 以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后时空参数比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后时空参数比较

3.2 两组患者治疗前后运动学参数比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后运动学参数比较

3.3 两组患者治疗前后动力学参数比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后动力学参数比较

3.4 不良事件 治疗过程中,未出现不良反应。

4 讨论

现代医学认为, 中风后下肢伸肌肌张力增高出现伸髋肌、伸膝肌及踝关节跖屈肌同时活动，屈曲时屈髋肌、屈膝肌、踝关节背屈肌力量不足，丧失在摆动相上抬肢体和向前推进肢体的能力, 在支撑相及摆动相，比目鱼肌和腓肠肌痉挛导致踝关节跖屈的出现，跖屈力矩增大，背屈力矩不足导致足趾拖拽，足廓清障碍[6]。膝关节为代偿足廓清，伸肌活跃，而屈曲力矩不足不能限制膝关节的伸展，出现膝过伸，髋关节屈肌痉挛，屈肌力矩受限限制下肢后伸，呈现“划圈”步态[7]。踝足关节明显跖屈，在摆动相中期造成足廓清障碍，出现髋关节屈曲增加来保持足廓清的能力达到摆动前进的目的，过度跖屈与比目鱼肌的过度活跃、胫前肌无力有直接关系[8-9], 膝关节屈曲受限在摆动前期会加重中风偏瘫患者的足趾离地，造成骨盆代偿倾斜,髋关节外展[10]。偏瘫患者伸髋肌肌张力增高[11]，髋关节摆动相屈曲受限影响身体前进，步长、步速受限。

百会透太阳透刺接力，快速捻转使针感沿百会至太阳依次经膀胱经承灵、胆经悬厘，调节、促发诸阳经经气。百会透太阳刺激区与大脑皮层运动诱发电位技术探寻刺激区的敏感点相符[12]。

Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期：健侧取阳明经肩髃、曲池、合谷，少阳经外关激发阳气，肝经太冲、脾经血海、胃经条口、足三里功善调和阴阳。瘫侧合谷配伍后溪，可调节手掌肌张力，使手掌展开，有益于功能训练，下肢阳陵泉和诸阳经腧穴可以助阳气生发，调节气机；足三阴经腧穴配伍合用，寓意滋阴，膝阳关和阴谷配伍使用，阴阳统调。补泻手法：根据此时患者的病机阴虚血少兼有痰涎血瘀，故瘫侧的腧穴采用阴经提插捻转补法，阳经采用提插捻转泻法。BrunnstromⅤ～Ⅵ期：以肝肾阴虚为主，故下肢只取阴经腧穴以滋肾阴、养肝血。

步宽、步速、步频的变化是反映中风患者步行功能变化的基本参数[13]，此项研究中显示出两组患者步宽、步速治疗前后比较具有统计学意义，说明阴阳调衡运动针法可以改善步行的平衡、效率及稳定性。观察组患侧单足支撑相时间比与对照组相比也明显增大，提示负重功能有改善。

观察组治疗前后膝关节摆动相的最大屈曲角度的增加，与对照组相比矢状面膝关节运动范围、摆动相最大屈曲力矩有明显改善，表明运动针法对股四头肌痉挛，腘绳肌的肌力有明显改善，膝关节摆动相的最大屈曲角度的增加说明摆动相早期膝关节的伸肌协同模式有所改善。

治疗后髋关节摆动相最大屈曲角度、矢状面上的髋关节运动范围、摆动相最大屈曲力矩与对照组相比均有明显增大，提示阴阳调衡运动针法可调节伸髋肌的肌张力, 并对股直肌、长收肌等屈肌肌群的肌肉力量起到增加的作用，从而协调肌力肌张力的不平衡。

两组踝足关节摆动相最大跖屈角度和摆动相最大屈曲力矩，组间比较无统计学意义，但观察组患者治疗前后踝关节摆动相最大跖屈角度、跖屈力矩均有明显减小，说明在步行过程中足下垂跖屈角度明显改善，可改善足跖屈、足廓清能力有所提高，对跖屈角度、关节力矩的效果。从而提示其对小腿三头肌的肌张力过高、胫骨前肌的肌力低有改善作用，可改善偏瘫患者足下垂。

观察组较对照组患肢地面反作用力的两个峰值均有明显提高，提示运动针法可提高患侧负重能力、健侧和患侧的对称性，改善中风偏瘫患者的姿势异常。