损伤控制理论联合快速康复外科在严重多发伤骨折患者中的应用及对血小板参数、炎症因子的影响

殷冯强，程丹，胡洁超，尤晓冬

严重多发伤骨折患者伤情复杂、凶险，外部创伤大，受伤原因多为高空坠落、车祸、摔伤等，临床治疗难度大，患者常因器官衰竭、失血休克导致死亡。患者由于需要耗损较多治疗时间进行全面处理，容易加重生理紊乱，加上胸腹、颅脑等部位损伤较重，因此临床治疗的首要原则为选择合理的有效方法降低死亡率并改善患者远期康复率。骨科损伤控制（DCS）理念及快速康复外科（FTS）为近年来外科治疗中应用较多、效果较好的行治疗理念。DCS理念主要根据患者生命体征状况，对患者进行分阶段治疗，从而优化患者生存质量，临床效果显著[1-2]。FST理念以循证为原则进行多模式干预，从而提高围术期管理高效性，帮助患者减轻围术期手术应激和并发症，加速患者术后康复[3]。本研究探讨DCS联合FTS在严重多发伤骨折患者中的应用及对血小板参数、炎症因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省海宁市中心医院2019年1月至2020年12月收治的严重多发伤骨折患者42例。纳入标准：（1）多处骨折，损伤严重程度评分（ISS）＞25分[4]；（2）外伤至入院时间＜48 h；（3）患者及家属对本研究之前同意并自愿签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：（1）合并病理性骨折；（2）严重内科疾病；（3）病情不稳定，影响本研究的其他因素。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各21例。对照组男16例，女5例；年龄18～65岁，平均（36.8±3.5）岁；致伤原因：交通伤14例、坠落伤5例、其他2例；合并多发伤：胸部10例、腹部5例、颅脑5例、泌尿系1例。研究组男14例，女7例；年龄18～65岁，平均（36.6±3.1）岁；致伤原因：交通伤13例、坠落伤6例、其他2例；合并多发伤：胸部11例、腹部5例、颅脑4例、泌尿系1例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究取得本院伦理委员会通过。

1.2 方法 对照组行传统早期全面处理，密切监测生命体征，接受急救复苏处理，开通双静脉通路。行输液、输血、抗休克治疗，吸氧，留置导尿管，并加压填塞止血。急救的同时进行初步诊断，确定骨折位置、严重程度，进行多学科迅速会诊，于患者生命体征恢复稳定后进行I期确定性手术。

观察组采用DCS联合FTS干预，行分期抢救治疗。开始阶段行填塞、结扎、压迫等方法对出血情况进行处理，行污染控制，颅脑伤开颅减压，对开放性创伤口进行清理，根据患者局部软组织情况确定是否打开伤口。根据患者是否存在血气胸实施胸腔闭式引流。利用外固定架对患者骨折部位进行临时固定，最大限度帮助肢体长度、力线恢复。第二阶段将患者转移至ICU进行复苏治疗，给予抗休克、纠正水电解质紊乱及酸碱紊乱，给予呼吸支持，促进患者凝血功能障碍恢复，确保患者生命体征处于正常状态。最后阶段在患者生命体征稳定后，评估手术条件，对于到达手术要求的患者行二次完整手术。通过钢板进行骨折内固定，修复受创腹腔脏器及重建局部软组织。所有患者在围术期通过FTS理念进行术前心理疏导和知识宣教，采用主动预防性和多模式镇痛，提高患者舒适度。术中使用短效麻醉药物，以改善组织灌注，优化循环容量，注意保护患者体温稳定。术后4～6 d拔除尿管，24 h胸腔引流量＜200 ml拔除引流管，每日输液量尽量限制在1 000 ml以内。术后1～2 d根据制定好的功能锻炼计划给予制动为主的活动。术后3～14 d，指导患者进行呼吸功能锻炼、床上坐起及下床活动等，幅度由小到大，力度逐渐增强，次数逐渐增多。患者出院后通过电话、门诊的形式每两周进行1次随访，持续8周，出院后6个月进行末次随访，了解患者伤口愈合情况、功能锻炼情况，指导患者进行康复锻炼和定期复诊。

1.3 观察指标（1）比较两组围术期机械通气时间、引流管留置时间、ICU入住时间、住院时间、住院费用、救治成功率等围术期指标；（2）比较两组治疗前后血小板参数[血小板计数（PLT）、大血小板比率（P-LCR）、平均血小板容积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）]及血清炎症因子[白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-（TNF-）]水平；（3）比较两组两组肺不张、肺部感染、弥漫性血管内凝血、血栓等并发症发生率；（4）随访期间采用自制调查问卷统计两组术后功能康复锻炼依从率、末次随访功能优良率。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，比较采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组术后机械通气时间、引流管留置时间、ICU入住时间、住院时间及住院费用差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组救治成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组干预前后血小板参数水平比较 两组干预前PLT、P-LCR、MPV及PDW差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，研究组PLT、P-LCR、MPV及PDW水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血小板参数水平比较

2.3 两组干预前后炎症因子水平比较两组干预前IL-6、CRP及TNF-水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。干预后，研究组IL-6、CRP及TNF-水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后炎症因子水平比较

2.4 不良反应和随访 对照组发生肺不张1例，肺部感染2例，弥漫性血管内凝血1例，血栓3例，不良反应发生率33.3%；观察组发生肺部感染1例，血栓2例，不良反应发生率14.3%。两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=2.10，P＞0.05）。研究组术后功能康复锻炼依从率、末次随访功能优良率分别为100.0%、95.2%（20/21），均显著高于对照组81.0%（17/21）、71.4%（15/21），差异均有统计学意义（2=4.421、4.286，均P＜0.05）。

3 讨论

DCS、FTS理念在严重创伤患者的救治中取得了很好的效果。DCS原则主要为先救命后疗伤，对于合并严重多发伤骨折患者入院后应首先立刻检查伤势严重程度，并给予早期紧急控制血流量，保全受伤肢体、杜绝外界细菌污染、外固定骨折部位等支持，从而避免消耗患者生理潜能，保障最终有目的性手术的开展[5-6]。而对于病情凶险的患者，给予省时、简单的治疗方式干预，对威胁生命安全的损伤进行优先处理，并进行ICU重症病房进行全面监护，在患者各项生命体征恢复稳定后进一步进行手术和后续治疗。FTS理念本着充分利用循证医学证据和优化围术期处理措施的原则，有助于减少患者手术相关应激和创伤，减少并发症和加速患者康复[7]。FTS主要包括术前给予患者生理和心理上的准备，选择最佳手术方案减少患者手术应激创伤和强化术后康复训练及治疗，在外科围术期流程优化方面取得了令人满意的效果。本研究结果显示，研究组通过DCS联合FTS理论干预，其术后机械通气时间、引流管留置时间、ICU入住时间、及住院时间均显著短于对照组，提示DCS联合FTS理论在严重多发伤骨折患者中的应用效果确切，可促进患者快速康复，但研究组在住院费用上未体现出优势。

严重多发伤骨折患者多失血过多出现生理病理变化，表现以凝血紊乱、低体温和代谢酸中毒等为主，在重症创伤患者中较为常见。血小板在机体凝血功能中发挥重要作用，PLT、P-LCR、MPV、PDW为临床上应用最多的典型血小板参数[8]。本研究结果显示，研究组干预后血小板参数指标PLT、P-LCR、MPV及PDW显著低于对照组，提示严重多发伤骨折患者机体处于高凝状态，而DCS联合FTS理论干预后患者机体凝血异常得到显著改善，从而有助于纠正患者凝血紊乱，减少血栓相关并发症的发生。但本研究中，两组肺不张、肺部感染、弥漫性血管内凝血及血栓等并发症发生率无显著差异，这可能与本研究样本量较小有关。严重多发伤骨折患者病程发展中，全身炎性反应剧烈启动，导致过量炎症介质释放，甚至导致患者呼吸受阻和器官功能衰竭[9]。本研究中，研究组干预后炎症因子水平显著低于对照组，提示DCS联合FTS理论可缓解严重多发伤骨折患者机体炎症水平，有助于患者的快速康复。

综上所述，DCS联合FTS理论可缩短严重多发伤骨折患者康复时间，减轻患者炎症反应和凝血反应，从而减轻损伤程度，促进功能恢复。