胸腺区结节高密度囊肿与胸腺瘤的CT诊断与鉴别

刘成江，邓雪英，陈浩军，俞国有，杨建涛，刘璐璐

随着多层螺旋CT的广泛应用，特别是低剂量CT肺结节筛查普遍开展，前纵隔结节的体检检出率逐渐增多，且多数患者无临床症状，病变性质不同治疗策略也不同[1]。胸腺瘤是前纵隔最常见的胸腺原发肿瘤，占前纵隔肿瘤的47%～50%[2-3]，目前认为均有恶性潜能，因此治疗方式以手术切除为主；而前纵隔胸腺区的高密度囊肿（包含胸腺囊肿和支气管囊肿）属良性病变，先天性发育异常，只需定期复查，无须手术切除。因此影像学对其进行鉴别诊断非常重要，然而在临床实践中，高密度囊肿常被误认为是软组织肿瘤，部分患者被误诊为胸腺瘤而进行手术切除治疗，造成医疗资源浪费[4-5]。究其原因是放射科医师和胸外科医生对前纵隔胸腺区高密度囊肿的影像特点认识不足，因此，本文回顾性分析59例前纵隔高密度结节病灶患者的影像资料，总结直径3 cm以下胸腺瘤和高密度囊肿的影像学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2017年10月在浙江省肿瘤医院胸外科就诊的前纵隔结节（长径在3.0 cm以下）并行纵隔占位切除术的59例患者。入选标准：（1）病灶位于前纵隔且长径小于3 cm；（2）病理诊断为胸腺瘤及胸腺区囊肿（胸腺囊肿、支气管源性囊肿）；（3）手术前15 d内进行CT扫描，且平扫时CT值＞20 HU，手术前未接受其他治疗。其中男24例，女35例；29例胸腺区囊肿（其中支气管源性囊肿14例、胸腺囊肿15例），30例胸腺瘤（WHO分类A型3例、AB型6例、B1型7例、B2型11例、B2/B3混合3例、1例化生性胸腺瘤，1例为双发胸腺瘤，病理为B1型和B2型）；高危胸腺瘤（B2+B3）14例（46.67%）；胸腺瘤组患者均未发现临床上眼睑下垂等肌无力表现，均无明显临床症状就诊。

1.2 方法 胸部CT扫描采用德国西门子二代双源64排CT及西门子16排sensation16扫描机。患者取仰卧位，双手上举，以胸廓入口至双侧肋膈角以下行胸部扫描，扫描前屏气训练，扫描中嘱深吸气后屏气进行扫描。设置管电压120 kV，管电流采用自动调制技术（范围150～200 mAs），层厚5 mm，螺距1.0，肺窗（窗宽1600 HU，窗位－450 HU），重建算法B70f，重建纵隔窗（窗宽350 HU，窗位20 HU），重建算法B40f。增强扫描：采用高压注射器团注对比剂碘普罗胺注射液300（碘浓度300 mg/ml），剂量80～100 ml，注射速率3.0 ml/s，延迟45 s以胸廓入口至双侧肋膈角以下行胸部静脉期扫描。

1.3 图像分析 由两名放射科医师对两组CT图像的病灶形态、边缘是否光整、结节与胸膜的关系、是否合并囊变坏死、平扫时的CT值、增强扫描静脉期CT值和强化差值（CT值，增强后静脉期CT值－平扫CT值）进行分析。并分析平扫及增强CT值测量同一层面，病灶同一位置的图像，采用ROI 15 mm2，取平均值记录。薄层数据进行多平面重建，在PACS系统中从多角度、多维度观察病变特征，使病变特征和周围组织的结构显示更加直观，若结果不一致，则协商达成共识。关于结节位置：以胸骨及气管中线为界，评价结节中心是否居中（结节中心位于气管及胸骨中线），稍偏移但不超过胸骨边缘或在胸骨边缘附近，为略偏一侧，结节中线明显位于胸骨边缘外为明显偏于一侧。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 59例患者（60个结节病灶）均表现为平扫前纵隔高密度结节，最大径小于3.0 cm，平扫CT值均大于20 HU，肉眼观察判断为实性结节而非单纯囊性病灶，经手术切除后病理确诊为胸腺区囊肿29例和胸腺瘤30例，其中胸腺区囊肿包括胸腺囊肿15例，支气管囊肿14例，胸腺瘤中1例患者为双发胸腺瘤。两组平均年龄及性别差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病灶位置差异有统计学意义（P＜0.05）。高密度囊肿更容易居中，而胸腺瘤更容易偏于一侧，59例患者（60个前纵隔结节）均无明显临床症状，均为体检偶然发现，其中1例胸腺瘤和4例前纵隔高密度囊肿因对比剂过敏未行增强检查。见表1。

表1 胸腺区高密度囊肿及胸腺瘤临床特征

2.2 影像特征 前纵隔高密度囊肿与胸腺瘤均表现为前纵隔胸腺区密度偏高实性结节（平扫CT值均大于20 HU），多数边界清楚，边缘光滑。前纵隔结节呈三角形或泪珠形状改变，在胸腺区高密度囊肿出现率稍高，形态为不规则及分叶状者多见于胸腺瘤，而圆形或椭圆形两组均可出现；结节-肺缘呈直线（呈平直改变），多为胸腺区囊肿（封四彩图5），而胸腺瘤结节-肺缘呈膨胀者多为胸腺瘤（封四彩图6），病灶内出现坏死及钙化多提示为胸腺瘤。29例胸腺区高密度囊肿中2例平扫及增强静脉期图像病灶形态发生变化。两组病灶最大径、病灶形态、结节与肺缘的关系、病灶密度是否均匀、增强CT值及CT值差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 高密度囊肿及胸腺瘤的CT表现

3 讨论

前纵隔胸腺区囊性疾病占全部原发纵隔疾病的20%[6-7]，包括胸腺囊肿、支气管囊肿以及心包囊肿，研究发现最大径在28 mm以下的前纵隔囊肿，特别是黏液性囊肿术前诊断准确率较低。胸腺囊肿是一种良性纵隔疾病，分为先天性和后天性，多数患者为先天性起源，主要是由于胸腺咽导管未闭合，导管内上皮渗出或出血，逐渐扩张形成[8-9]。而获得性胸腺囊肿多发生于化疗、放疗、艾滋病毒感染或开胸术后，多发多房囊肿[10]。近60%的胸腺囊肿没有特定的症状，本文中的胸腺囊肿比较小（长径＜3.0 cm），无明显纵隔结构压迫症状，且均无明显临床症状，均为单房囊肿，与文献[11]报道相符。支气管囊肿是发生在胚胎前肠发育过程中的支气管肺前肠畸形，是一种良性先天性畸形，可发生在纵隔或肺实质内，胸外罕见，其位置是由畸形发生的胚胎期决定的，纵隔内支气管源性囊肿通常发生于中纵隔和后纵隔，发生于前纵隔者少见，纵隔支气管囊肿占全部纵隔原发肿瘤的18%左右，且通常为体检偶然发现[12-13]。既往有学者指出，囊液密度增加及囊液粘稠可表现为高密度囊肿，类似实性结节，形态学与胸腺瘤存在交叉，增大了术前诊断难度，且前纵隔胸腺区高密度支气管囊肿与胸腺囊肿在CT表现上无明显差别，治疗策略相同，均为随访观察，无须手术[14-15]。所以本研究对其合并归纳，且因病灶位置的原因，经皮穿刺活检困难，因此影像学检查在术前诊断中发挥重要作用。

胸腺瘤在病理上是一组异质性非常高的胸腺上皮性肿瘤，目前认为其具有恶性潜能，不再沿用良性肿瘤的概念，治疗策略为积极手术治疗，当患者诊断为胸腺瘤时需要给予手术治疗，因此，术前诊断和鉴别诊断对于治疗决策十分关键[16-17]。根据Masaoka分期，CT对于包膜侵犯能力容易低估，因此应注意病理上大体及镜下包膜侵犯的分期准确性，为辅助治疗提供更多依据[18]。此外，本研究胸腺瘤组数据显示，高危胸腺瘤（B2+B3型）比例接近46%（14/31），临床中应注意不要忽略小胸腺瘤的生物学行为侵袭性，从而低估肿瘤复发的可能性，对包膜侵犯者要考虑术后辅助放疗的必要性。

多层螺旋CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，经薄层重建后可以清晰的显示结节的位置、边缘、形态、与纵隔胸膜的关系、密度、是否合并囊变坏死及钙化，尤其是增强CT值及强化幅度可为诊断提供重要的信息[19]。前纵隔高密度囊肿因其胚胎发育特点，病灶更多见于前纵隔居中位置，而胸腺瘤常偏于纵隔一侧，本组病例中虽然胸腺区高密度囊肿组最大径略小于胸腺瘤瘤组，但实际诊断中参考价值有限。三角形或泪滴状形态、伴结节纵隔胸膜边缘平直多见于高密度囊肿，虽表现为软组织密度结节，但仍具备囊肿的生物学行为。当高密度囊肿沿纵隔肺边缘被阻挡，易形成平直的交界面，质地柔软；当平扫及增强吸气状态差别较大时，可以观察到病灶形态的变化（本组中2例高密度囊肿平扫及增强形态明显变化），而胸腺瘤为胸腺上皮组织的肿瘤，张力较高，表现为纵隔及肺界面膨隆，但仍有一定重叠，需综合分析。胸腺区高密度囊肿密度均匀，而钙化及坏死仅见于胸腺瘤组（6例）。本研究结果显示胸腺区高密度囊肿平扫CT值与胸腺瘤差异无统计学意义（P＞0.05），因此结节的平扫密度值不能作为胸腺区高密度囊肿和胸腺瘤的判定依据，这与以往的研究结果有差异[20-21]。因为既往研究未将表现为纯囊性的典型囊肿剔除，导致得出了平扫CT值在胸腺囊肿和胸腺瘤组中差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因推测为前纵隔高密度囊肿囊内容物蛋白含量增加，囊液黏稠，导致平扫密度增高，CT值通常大于20 HU，本组数据为（39±10）HU，所以仅凭平扫CT非常容易误诊为实性肿瘤性病变。本研究证实静脉期增强后CT值及强化幅值可作为重要鉴别点，具体表现在胸腺囊肿几乎不强化、轻度均匀强化或者边缘强化；而胸腺瘤的强化程度较高，少数部分为不均匀强化，病灶的强化幅度和强化后CT值更有助于两者的术前鉴别诊断。因前纵隔结节病灶较小，肉眼观察强化幅度容易出现偏差，需实际测量ROI固定大小及相同位置，再结合形态学特点，以术前给出倾向性诊断。而本研究发现前纵隔支气管囊肿，亦可表现为高密度囊肿，且在本组中发病率不低，较之前的研究扩展了鉴别诊断思路。同时本研究样本中有3例胸腺区囊肿的增强CT值超过10 HU，术前正确诊断十分困难，笔者分析了这3例患者的图像及病理结果后认为可能是里面夹杂着胸腺组织或者有炎性反应产生，给鉴别胸腺区囊肿与胸腺瘤增加了难度。此类患者MR检查对于鉴别病灶内的成分有很大帮助，鉴别困难者可以进行MR检查。

综上所述，胸腺区结节高密度囊肿与胸腺瘤的多层螺旋CT表现有一定的特征性，综合分析病灶位置、形态、结节与胸膜的关系、强化特征及模式、不同吸气状态下病灶形态有无变化有助于两者的鉴别，可帮助避免不必要的手术及并发症。